Low back pain: che cos’è e come trattarlo

Il low back pain (LBP), o lombalgia, è definito come dolore o rigidità nell’area tra il margine costale e le pieghe glutee inferiori; questo dolore potrebbe estendersi anche agli arti inferiori. La lombalgia può anche essere classificata, per scopi prognostici e gestionali, come:

• lombalgia acuta, se il sintomo è presente da meno di sei settimane;
• lombalgia subacuta, sintomo presente da 6 settimane a 12;
• lombalgia cronica, se il dolore dura da più di 12 settimane. 

Prevalenza

Il LBP è un problema mondiale che si riscontra più comunemente nelle donne e in quelle di età compresa tra 40 e 80 anni. La prevalenza una tantum del LBP è aumentata significativamente fino a raggiungere l’84%, mentre il LBP cronico ha raggiunto il 23%. Di questa popolazione, l’11-12% svilupperà una qualche forma di menomazione o disabilità.

Diagnosi

Quando si valuta un paziente che presenta LBP, è importante escludere deficit neurologici o altre gravi condizioni infiammatorie o mediche con una storia mirata e un esame fisico. Valutazioni approfondite sono anche importanti per aiutare i medici nello screening dei pazienti che necessitano di ulteriori indagini diagnostiche per escludere gravi patologie (screening for referral).

Approccio all’esame fisico

È importante indagare:

1. tipo di esordio;
2. durata: questo aiuterebbe a guidare le decisioni di imaging e trattamento;
3. sito del dolore e l’eventuale irradiazione: per escludere radicolopatia;
4. caratteristiche del dolore
   • Intensità 
   • Continuo o intermittente 
   • Progressione;
5. fattori che migliorano o peggiorano il dolore, posizioni, attività vs riposo e risposta ai trattamenti
6. timing giorno/notte;
7. sintomi associati: dolore articolare extra assiale, sciatica, parestesie, pseudo claudicatio e disfunzione intestinale / vescica;
8. sintomi specifici per alcune malattie come spondiloartropatie, cioè entesite, dattilite, storia di psoriasi e sintomi intestinali;
9. red flags, in base a:
   • storia del trauma
   • sintomi indicativi di un’infezione o di un tumore maligno, cioè febbre e perdita di peso inspiegabile.
   • deficit neurologici o altri sintomi che possono dare un indizio di gravi patologie sottostanti come la sindrome della cauda equina, fratture da compressione, stenosi spinale, ernia del disco o radicolopatia.
   • dolore riferito a causa di patologie viscerali sottostanti.
   • storia precedente di cancro.
   • storia di osteoporosi e/o fratture patologiche.
   • ansia o depressione.
   • storia sociale: fumo, uso di droghe illecite e tipo di lavoro.

Sono necessarie consultazioni di neurochirurgia o ortopedia se si verifica uno qualsiasi dei seguenti sintomi e/o segni:

1. Sindrome della cauda equina: se il paziente lamenta caratteristiche tipiche come disfunzione intestinale e della vescica (ritenzione urinaria), anestesia a sella, debolezza bilaterale delle gambe e intorpidimento.
2. Compressione del midollo spinale: sospettato nei pazienti oncologici che hanno un rischio di metastasi spinali. Possono presentare deficit neurologici acuti e necessitano di una valutazione emergente per la decompressione chirurgica o la radioterapia.
3. Deficit neurologici progressivi o gravi o se eventuali deficit neuromotori che persistono dopo 4-6 settimane di terapia conservativa: questi pazienti devono essere indirizzati a un neurologo.
4. Sciatica, deficit sensoriale o perdita riflessa persistente per 4-6 settimane in un paziente con test positivo di sollevamento della gamba dritta, risultati clinici coerenti e circostanze psicosociali favorevoli come aspettative realistiche e assenza di depressione, abuso di sostanze o eccessiva somatizzazione.

Le fasi dell’esame fisico per la valutazione del LBP includono:

1. Ispezione per cambiamenti della pelle e anomalie dell’andatura.
2. Palpazione 
3. Gamma di movimento
4. Test speciali 

Indagine radiologica

Il LBP acuto che è privo di red flags è generalmente una condizione benigna e autolimitante che non giustifica alcuna ulteriore valutazione dell’imaging. 

Red flags che giustificano ulteriori indagini diagnostiche:

• Esordio > 70 anni;
• Dolore da più di 6 settimane;
• Storia di trauma, anche lieve trauma in pazienti di età ≥ 50;
• Storia di chirurgia nello stesso sito di dolore;
• Storia di tumore maligno;
• Storia di abuso di droghe IV;
• Storia di osteoporosi o uso a lungo termine di steroidi;
• Perdita di peso inspiegabile;
• Febbre senza un’evidente fonte di infezione;
• Presenza di deficit neurologici focali;
• Uso di farmaci immunosoppressori.

Gli studi di imaging che possono essere considerati includono:

Radiografia: utile per delineare malattie degenerative dell’osso, prolasso del disco, spondilolistesi, fratture, neoplasie e per valutare precedenti interventi chirurgici.

TC: per rilevare malattie ossee degenerative, spondilolistesi, fratture, infiammazione nelle articolazioni sacroiliache, risultati falsi positivi dopo un trauma.

Risonanza magnetica: modalità di imaging ottimale per il rilevamento di anomalie dei tessuti molli (imaging di elezione per pazienti con deficit neurologici). È uno strumento prezioso per rilevare condizioni come ernia del disco, stenosi spinale, osteomielite, discite, ascesso epidurale spinale, metastasi ossee, aracnoidite e difetti del tubo neurale. Può rivelare cambiamenti infiammatori nelle articolazioni sacroiliache.

Elettromiografia (EMG): utile nei pazienti che lamentano dolore radicolare o con affezione multilivello all’imaging.

Scansioni ossee con radionuclidi: È uno strumento più sensibile rispetto ai semplici raggi X, soprattutto per il rilevamento di infezioni nascoste o malignità. 

Lombalgia infiammatoria

Il lombalgia infiammatoria (IBP) viene solitamente diagnosticata in ritardo soprattutto nelle strutture di assistenza primaria. Le cause di questo ritardo possono includere difficoltà nel differenziare tra mal di schiena meccanico e infiammatorio. Quest’ultimo può portare a una significativa disabilità funzionale. Più a lungo la diagnosi viene ritardata, peggiore è l’esito funzionale.

Le spondiloartropatie sieronegative sono una causa importante di IBP. Sono un gruppo di malattie infiammatorie caratterizzate da artrite sieronegativa (fattore reumatoide negativo) che è legata alla presenza dell’antigene leucocitario umano HLA-B27.

I criteri di definizione IBP includono i seguenti elementi:

• dolore a carattere insidioso;
• dolore che aumenta di notte;
• dolore che migliora con l’attività e non migliora con il riposo;
• l’insorgenza del dolore si verifica in pazienti di età <40 anni.

Quattro criteri su cinque sono necessari per fare una diagnosi di IBP. Il rinvio a un reumatologo dovrebbe essere preso in considerazione se questi criteri sono soddisfatti.

Trattamento lombalgia infiammatoria (IBP)

L’obiettivo principale della terapia è ridurre la gravità dei sintomi e dell’infiammazione e arrestare la progressione verso la compromissione e la disabilità funzionale. La terapia non farmacologica comprende l’educazione del paziente e l’esercizio fisico. Gli esercizi per lombosciatalgia di gruppo sono favoriti rispetto agli esercizi soli a casa. Il trattamento dei pazienti affetti da IBP deve essere adattato alle manifestazioni individuali e alle condizioni generali di ciascun paziente. 

I fattori che dovrebbero essere tenuti a mente includono:

• età del paziente,
• sesso, 
• presenza di comorbilità, 
• interazioni farmacologiche, 
• stato socioeconomico, 
• gravità dei sintomi e dei segni 
• prognosi generale. 

Alcuni segni clinici devono essere considerati durante la formulazione di un piano terapeutico, come la predominanza assiale o periferica dei sintomi e l’affezione enterosa ed extra-articolare.

Se il paziente lamenta sintomi persistenti, i FANS vengono utilizzati come terapia farmacologica di prima linea. Nei casi in cui i FANS sono controindicati o non tollerati, possono essere utilizzati paracetamolo e / o oppioidi. I farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) come steroidi sistemici, sulfasalazina e metotrexato non sono risultati utili nella malattia assiale predominante. Tuttavia, le iniezioni intra-articolari nei siti interessati possono essere utili.

La chirurgia, in accordo con il neurochirurgo, viene consigliata nei casi di

• dolore refrattario a tutte le linee di trattamento precedentemente menzionate;
• compromissione funzionale, danno anatomico riscontrato con imaging;
• gravi deformità;
• frattura vertebrale acuta.

Trattamento lombalgia, dolore acuto e subacuto

Nei pazienti con prognosi favorevole, la rassicurazione e la rieducazione del paziente è fondamentale.

Esercizi lombalgia:

La fisioterapia è il migliore tra i rimedi per mal di schiena lombare. consiste di attività fisica e regimi di esercizio supervisionato, efficaci nella riduzione del dolore. 

• Pilates: che mira a migliorare concentrazione, controllo, precisione, flusso e respirazione; 
• Esercizi di stabilizzazione ritmica: allenamento mirato a specifici muscoli del tronco al fine di migliorare il controllo e la coordinazione della colonna vertebrale e del bacino;
• Esercizi di rinforzo dei muscoli addominali e del tronco;
• Yoga;
• McKenzie;
• Esercizi di neurodinamica: per indurre adattamenti strutturali del tessuto nervoso.

Il riposo a letto non è raccomandato per mal di schiena lombare.

Durante il riposo notturno non c’è una posizione corretta per dormire con il mal di schiena, il paziente dovrà preferire la posizione più confortevole, in base al dolore. 

La terapia non farmacologica può essere utilizzata in acuto con calore superficiale, massaggio e agopuntura. 

Gli agenti di seconda linea includono farmaci antinfiammatori non steroidei, rilassanti muscolari.

I farmaci e altre terapie dovrebbero essere usati solo a breve termine.

È consigliato un approccio multidisciplinare al trattamento.

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