Distorsione caviglia

L’articolazione della caviglia è composta dall’articolazione della tibia, del perone e dell’astragalo. L’articolazione è stabilizzata da tre sistemi legamentosi: il complesso legamentoso laterale, il legamento deltoideo nel comparto mediale e i legamenti sindesmotici. 

La lesione più comune della caviglia si verifica con l’inversione della caviglia che sollecita il complesso legamentoso laterale. I tre legamenti che compongono il complesso laterale sono l’astragalo peroneale anteriore (LAPA), il calcaneo peroneale (LCP) e l’astragalo peroneale posteriore (LAPP) e tendono ad essere feriti in questo ordine con il legamento astragalo peroneale anteriore ferito più comunemente. 

• Il LAPA è il legamento più debole del complesso legamentoso laterale e circa il 70% delle distorsioni laterali della caviglia coinvolge solo questo legamento, con un movimento di plantiflessione e inversione. 
• La lesione dell’LCP avviene più comunemente nei meccanismi di dorsiflessione e inversione. Il legamento astragalo peroneale posteriore è il meno comunemente danneggiato del complesso legamentoso laterale.

Il legamento deltoideo mediale è il più forte dei legamenti della caviglia e tende ad essere ferito con lesioni in eversione. Le lesioni isolate del legamento deltoideo sono estremamente rare. Il complesso deltoideo superficiale limita i momenti di abduzione dell’astragalo, mentre il complesso deltoideo profondo limita la rotazione esterna dell’astragalo sulla tibia distale.

I legamenti sindesmotici tibio peroneali distali stabilizzano la tibia distale e il perone in modo fisiologico. Le lesioni sindesmotiche sono spesso indicate come “distorsioni della caviglia alta” e sono molto meno comuni delle distorsioni della caviglia di basso grado. Data la quantità di forza necessaria per ferire questo complesso legamentoso, queste lesioni sono decisamente rare nella popolazione generale e tendono a verificarsi principalmente negli atleti competitivi. Il meccanismo più comune delle lesioni della caviglia alta è la rotazione esterna e/o la dorsiflessione della caviglia.

I legamenti svolgono tre funzioni principali:

1. forniscono informazioni propriocettive per la funzione articolare. Le capsule e i legamenti articolari sono riccamente innervati e hanno molti organi terminali propriocettivi. La rottura dei legamenti può ablare questa funzione propriocettiva;
2. contribuiscono alla stabilità della funzione articolare, prevenendo così il movimento eccessivo. Man mano che la caviglia passa dalla dorsiflessione alla plantiflessione, il contributo dell’anatomia ossea alla stabilità della caviglia diminuisce mentre il contributo legamentoso alla stabilità della caviglia aumenta proporzionalmente;
3. fungono da guide per il movimento diretto.

Le distorsioni della caviglia variano a seconda del meccanismo della lesione (lesioni ad alta o bassa energia), a seconda della gravità, posizione del piede e forza rotazionale sulle strutture legamentose articolari e stabilizzanti. 

Le lesioni di basso grado (grado I e II) provocano stiramenti o lacerazioni microscopiche dei legamenti stabilizzanti, mentre nei casi di distorsione della caviglia di alto grado (grado III) compromette le strutture sindesmotiche. Il meccanismo può anche portare a interruzioni complete dei tendini e fratture della caviglia e del piede negli scenari energetici più elevati.

1. La distorsione di primo grado è un lieve allungamento del complesso legamentoso senza instabilità articolare; 
2. grado II è una rottura parziale del complesso legamentoso con lieve instabilità dell’articolazione (come la rottura isolata del legamento talo fibulare anteriore); 
3. grado III comporta la rottura completa del complesso legamentoso con instabilità dell’articolazione. 

Questa gradazione ha conseguenze pratiche limitate poiché entrambe le lesioni di grado II e III sono trattate in modo simile e le lesioni di grado I non necessitano di un trattamento specifico dopo la diagnosi. 

Salvo diversa indicazione, gli studi inclusi in questa revisione non specificavano i gradi di lesione inclusi o includevano sia il grado II che II.

Imaging

Le radiografie vengono fatte per escludere fratture dei malleoli laterale e mediale, dell’astragalo e della base del quinto metatarso.

La risonanza magnetica può essere utile per mostrare edema circostante che può suggerire una rottura parziale del legamento. Le lesioni complete sono caratterizzate da discontinuità e retrazione del legamento. L’avulsione ossea può essere trascurata, in particolare se il frammento osseo è piccolo e, pertanto, la correlazione con la radiografia convenzionale è obbligatoria. Le lesioni associate possono includere lesioni osteocondrali dell’astragalo; lesione al complesso del legamento collaterale mediale, alla sindesmosi tibio peroneale, al legamento biforcato e ai legamenti del seno tarsale; e lesioni del tendine peroneo, nonché fratture.

Valutazione dei segni e sintomi della distorsione di caviglia ed esame obiettivo

Le distorsioni della caviglia sono tra le lesioni ricorrenti più comuni degli arti inferiori. Fino al 40% delle distorsioni della caviglia sviluppa sintomi cronici, tra cui dolore, gonfiore, instabilità e recidiva che persiste almeno 12 mesi dopo l’infortunio. Inoltre, circa il 20% degli individui che soffrono di distorsione acuta si sviluppano in instabilità cronica della caviglia. Le distorsioni della caviglia sono comuni sia tra la popolazione generale che tra la popolazione atletica. La teoria è che la conseguente compromissione della propriocezione predispone l’individuo alla recidiva; Pertanto, una storia e una valutazione approfondite possono indirizzare i professionisti nella valutazione dell’instabilità ricorrente della caviglia per ridurre la probabilità di ulteriori complicanze.

Nella valutazione di una lesione o di una distorsione alla caviglia, lo specialista raccoglie informazioni anamnestiche e indaga il meccanismo della lesione: se la lesione è avvenuta in inversione, eversione, stress rotazionale o contatto diretto, e prendere in considerazione una storia di precedenti lesioni alla caviglia e la capacità di carico post lesione del paziente.

L’esame fisico include:

• ispezione, 
• palpazione,
• test funzionali.

Ciascuno dei tre legamenti laterali deve essere palpato, anteriore (LAPA), inferiore (LCP) e posteriore (LAPP) e i malleoli laterali. Anche la caviglia mediale deve essere palpata insieme all’intero perone. La palpazione del perone prossimale è fondamentale per provocare dolore e/o crepitio, che può suggerire la presenza di una frattura di Maisonneuve. Quest’ultimo consiste in una lesione alla caviglia di alto grado, che tipicamente è dovuta ad una forza rotazionale esterna con componente di frattura peroneale associata a seconda della posizione di inversione o eversione del retropiede. Il modello di frattura di Maisonneuve distrugge il legamento deltoideo, i legamenti sindesmotici. 

Il piede dovrebbe anche essere palpato per le lesioni associate, in particolare sulla base del quinto metatarso, il navicolare e il mesopiede per escludere una potenziale lesione di Lisfranc. In quest’ultimo, l’ecchimosi a base plantare è spesso osservata nella parte di ispezione dell’esame fisico.

L’evidenza di una distorsione sindesmotica può essere ottenuta con il test di compressione e lo stress test in rotazione esterna. Un test di compressione positivo provoca dolore nell’area della sindesmosi tibio peroneale quando il polpaccio medio viene compresso e rilasciato. Per eseguire lo stress test di rotazione esterna, ruotare esternamente il piede leggermente dorsiflesso. Il dolore con questa manovra è un risultato positivo e suggerisce una distorsione sindesmotica. L’altro esame delle sollecitazioni è la vista dello stress gravitazionale. 

La stabilità del LAPA può essere valutata con il test del cassetto anteriore. Questo viene eseguito stabilizzando la gamba distale con una mano mentre le altre mani afferrano il calcagno. Con il piede in 20 gradi di flessione plantare, l’esaminatore tira in avanti sul calcagno. Maggiore di 1 cm di traslazione del piede rispetto alla gamba illesa suggerisce lassità legamentosa.

Il test di inclinazione talar valuta anche i legamenti laterali della caviglia per la lassità, in particolare la lassità legamentosa calcaneo-peroneale. Il test viene eseguito stabilizzando la gamba distale in posizione neutra mentre l’esaminatore inverte la caviglia. Il grado di inversione viene confrontato con la caviglia illesa. Sia il test di inclinazione talar che il test del cassetto anteriore possono essere falsamente negativi subito dopo l’infortunio a causa del dolore e dello spasmo muscolare.

Distorsione caviglia: cosa fare?

Trattamento 

La gestione iniziale delle distorsioni della caviglia include il protocollo PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione). Riposare la caviglia infortunata per le prime 72 ore seguito da una graduale ripresa dell’attività come tollerato è un approccio ragionevole. Inizialmente, le stampelle possono essere utilizzate. 

Rispetto all’immobilizzazione, è stato riscontrato che il carico precoce con supporto (avvolgimento elastico a compressione o Aircast o calco da passeggio) migliora il ritorno allo sport, il ritorno al lavoro, il gonfiore persistente, la gamma di movimento, la propriocezione e la soddisfazione del paziente. 

La compressione può essere ottenuta con una benda elastica, qualsiasi supporto per caviglia stringato o un tutore semirigido o gonfiabile. L’elevazione della caviglia ferita al di sopra del livello del cuore il più frequentemente possibile per le prime 24-48 ore può ridurre il gonfiore associato alla lesione. 

La gamma di esercizi di movimento può essere avviata quando il dolore e l’edema si risolvono. 

I farmaci antinfiammatori non steroidei o il paracetamolo possono essere utilizzati per l’analgesia.

I primi programmi di riabilitazione funzionale dovrebbero iniziare con:

• focus sul ripristino della gamma di movimento: esercizi di dorsiflessione e plantiflessione, prono-supinazione, circonduzione, progredendo con Theraband, da favore di gravità a contro gravità
• progressione del carico
• propriocezione e allenamento neuromuscolare, per migliorare l’instabilità funzionale generale: esercizi di equilibrio in bipodalica e monopodalica anche con tavolette e superfici propriocettive, con focus esterno dunque attività come lanciare o prendere una palla e esercizi con gli occhi chiusi. Un programma terapeutico che coinvolge l’allenamento propriocettivo è altamente efficace nel ridurre la recidiva della distorsione della caviglia tra le popolazioni sportive.
• allenamento della forza e della resistenza (in particolare i muscoli peroneali) per aiutare a combattere le lesioni ricorrenti. Iniziare con esercizi in isometria La fase di rafforzamento dovrebbe iniziare una volta che il gonfiore e il dolore sono diminuiti e il paziente dimostra una gamma completa di movimenti (attivi e passivi). 
• Programmare il ritorno all’attività per recuperare la biomeccanica fisiologica e la forza completa, proteggendo i residui di instabilità articolare. Inserire esercizi di pliometria, anche per il paziente che non pratica sport. 

I tempi di recupero variano in base al grado di lesione, alla collaborazione del paziente al piano di trattamento e alla stesura di obiettivi adeguati da parte di specialisti e terapisti. 

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