L’artrite reumatoide (RA) è una malattia autoimmune sistemica caratterizzata da artrite infiammatoria e coinvolgimento extra-articolare. È una malattia infiammatoria cronica causata in molti casi dall’interazione tra geni e fattori ambientali, incluso il tabacco, che coinvolge principalmente le articolazioni sinoviali. Tipicamente inizia nelle piccole articolazioni periferiche, di solito è simmetrico e progredisce fino a coinvolgere le articolazioni prossimali se non trattata. L’infiammazione articolare nel tempo porta alla distruzione dell’articolazione con perdita di cartilagine ed erosioni ossee. L’AR con una durata dei sintomi inferiore a sei mesi è definita come precoce e quando i sintomi sono presenti da più di sei mesi, è definita come stabilita. L’AR, se non trattata, è una malattia progressiva con morbilità e aumento della mortalità.
Non esiste un test di laboratorio patognomonico per l’artrite reumatoide, il che rende difficile la diagnosi di questa malattia nelle fasi iniziali. È necessario un approccio clinico completo per formulare la diagnosi di artrite reumatoide e prevenire il danno articolare debilitante. Il trattamento del paziente affetto da artrite reumatoide richiede una terapia farmacologica che non farmacologica. Oggi, lo standard di cura è il trattamento precoce con farmaci antireumatici modificanti la malattia. Nonostante il trattamento, molti pazienti progrediscono verso la disabilità e soffrono di una significativa morbilità nel tempo. Per migliorare i risultati clinici è necessario un trattamento farmacologico e non farmacologico completo (terapia fisica, consulenza e educazione del paziente).
Artrite reumatoide cause
L’eziologia dell’AR ha una base significativa nella genetica. Si pensa derivi dall’interazione tra i genotipi dei pazienti e i fattori di rischio ambientali. L’ereditabilità dell’artrite reumatoide è di circa il 40-65% per l’artrite reumatoide sieropositiva e del 20% per l’artrite reumatoide sieronegativa. Il rischio di sviluppare l’artrite reumatoide è stato associato agli alleli HLA-DRB1: HLA-DRB1*04, HLA-DRB1*01 e HLA-DRB1*10. Questi alleli HLA-DRB1 contengono un tratto di una sequenza conservata di 5 amminoacidi denominata “epitopo condiviso” nella terza regione ipervariabile della loro catena DRB1, che è stata associata al rischio di sviluppare RA.
I polimorfismi in altri geni sono associati all’AR, inclusi PAD14, PTPN22, CTLA4, IL-2RA, STAT4, TRAF1, CCR6 e IRF5. Il polimorfismo a singolo nucleotide (SNP) nei geni PSORS1C1, PTPN22 e MIR146A è associato a malattia grave. Alcuni polimorfismi genetici sono associati all’AR in diversi gruppi etnici.
Il fumo di sigaretta è il più forte fattore di rischio ambientale associato all’artrite reumatoide. Gli studi hanno dimostrato che in individui positivi agli anticorpi anti-proteina citrullinata (anti-CCP), esiste un’interazione tra l’epitopo condiviso (SE) e il fumo che aumenta il rischio di AR.
Altri trigger ambientali possono svolgere un ruolo come trigger per l’AR, che è più strettamente associato all’AR sieropositivo. Questi includono silice, amianto, polvere tessile e P gingivalis. Ciò suggerisce che l’esposizione esterna a vari antigeni in parti dell’ospite distanti dalle articolazioni innesca una risposta infiammatoria autoimmune nelle articolazioni. Queste posizioni distanti includono i polmoni, l’orofaringe e il tratto gastrointestinale. Anche i cambiamenti nella composizione e nella funzione del microbioma intestinale sono stati correlati all’artrite reumatoide. La composizione del microbioma intestinale viene alterata nei soggetti affetti da artrite reumatoide (disbiosi), dove i pazienti con artrite reumatoide hanno una ridotta diversità del microbioma intestinale rispetto agli individui sani. C’è un aumento di questi generi: Actinobacteria, Collinsella, Eggerthalla e Faecalibacterium . Collinsella altera la permeabilità della mucosa intestinale ed è stata correlata all’aumento della gravità della malattia da artrite reumatoide.
Artrite reumatoide segni e sintomi
I sintomi dell’artrite reumatoide più comuni e predominanti includono dolori articolari e gonfiore, che di solito iniziano insidiosamente per un periodo di settimane o mesi. Il coinvolgimento articolare iniziale è tipicamente nelle piccole articolazioni delle mani e dei piedi, seguito da articolazioni più grandi. Uno dei tratti distintivi è la rigidità, in particolare la rigidità articolare mattutina. Di solito, l’insorgenza dei sintomi è lenta e insidiosa; tuttavia, in alcuni casi, si può osservare un modello episodico di sintomi ed è definito come reumatismo palindromico. Non tutti i pazienti con reumatismi palindromici sviluppano RA e rispondono all’idrossiclorochina, il che supporta l’idea che il reumatismo palindromico sia un fenotipo distinto di RA.
Come discusso sopra, l’AR coinvolge piccole articolazioni periferiche, solitamente delle mani. Le articolazioni assiali possono essere coinvolte, ma questo è limitato al rachide cervicale in quanto vi sono articolazioni sinoviali in questa parte della colonna vertebrale. La colonna lombare non è coinvolta. Sebbene il coinvolgimento multiplo delle piccole articolazioni sia una caratteristica frequente, alcuni pazienti possono presentare un coinvolgimento monoarticolare ed extraarticolare (polmoni). L’artrite reumatoide è una malattia cronica progressiva e, senza trattamento con farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD), i pazienti svilupperanno danni articolari, deformità, disabilità e aumento della mortalità.
All’esame obiettivo, l’articolazione interessata sarà dolorosa se viene applicata pressione all’articolazione o in caso di movimento con o senza gonfiore articolare. Si noterà un ispessimento sinoviale con una sensazione di “palpazione” alla palpazione. L’eritema articolare e il calore sono generalmente assenti e il coinvolgimento del polso può presentarsi con segni e sintomi tipici della sindrome del tunnel carpale. Con molteplici coinvolgimenti articolari, nei test fisici si vedrà una forza di presa ridotta. I reperti fisici classici di deviazione ulnare, sublussazione dell’articolazione metacarpo-falangea, deviazione ulnare, deformità a collo di cigno, deformità a fiore all’occhiello e il segno della “corda dell’arco” si osservano nella malattia cronica avanzata. Altri risultati nelle fasi successive dell’AR includono una gamma ridotta di movimento nelle spalle, nei gomiti e nelle ginocchia. Nei piedi, l’alluce valgo è comune, così come altre deformità delle dita dei piedi.
I noduli reumatoidi sono le manifestazioni extra articolari più comuni dell’artrite reumatoide. Si trovano comunemente su punti di pressione come l’olecrano, ma possono anche verificarsi sulle articolazioni delle mani e dei piedi, sulla rotula e sui tendini di Achille.
Le manifestazioni oftalmologiche includono la sindrome di Sjogren secondaria con secchezza oculare e secchezza delle fauci. Inoltre, le malattie infiammatorie degli occhi come l’episclerite e la sclerite sono diventate rare con le nuove terapie per l’AR. Allo stesso modo, la sindrome di Felty, che è la combinazione di RA sieropositiva di lunga data (inclusi RF e ANA), leucopenia e splenomegalia, è raramente osservata oggi. Questi pazienti possono avere ulcere croniche che non guariscono e un aumentato rischio di infezione batterica. Anche la vasculite che coinvolge i vasi sanguigni di medie e piccole dimensioni può essere vista come un sintomo di presentazione dell’artrite reumatoide. Tuttavia, la prevalenza della vasculite tra i pazienti con AR è bassa.
Trattamento
L’obiettivo del trattamento nei pazienti con AR è la diagnosi precoce e l’inizio precoce del trattamento per prevenire danni irreversibili alle articolazioni. Le linee guida della task force internazionale pubblicate nel 2014 formulano le seguenti raccomandazioni in merito al trattamento dell’AR:
- L’obiettivo primario del trattamento è raggiungere la remissione clinica a lungo termine e ottimizzare la qualità della vita con l’assenza di segni e sintomi associati all’attività della malattia infiammatoria.
- Se non è possibile ottenere la remissione clinica, una bassa attività della malattia è un’alternativa accettabile.
- L’attività della malattia deve essere valutata ogni mese nei pazienti con decorso della malattia da moderata a grave.
- Nei pazienti con bassa attività della malattia o remissione clinica, l’attività della malattia deve essere valutata ogni 3-6 mesi.
Sono stati sviluppati molteplici strumenti di valutazione clinica per assistere i medici nel determinare l’attività della malattia dei pazienti con AR. Una raccomandazione aggiornata dell’American College of Rheumatology (ACR) nel 2019 raccomandava di utilizzare i seguenti strumenti di valutazione perché soddisfacevano lo standard minimo per la valutazione secondo la loro raccomandazione.
Nella pratica clinica, la combinazione di DAS28, CDAI e RAPID3 è facile da usare e include input del paziente, input del fornitore e test di laboratorio.
- Indice di attività della malattia clinica (CDAI)
- Punteggio di attività della malattia (DAS)
- Punteggio di attività della malattia 28 articolazioni (DAS28-ESR/CRP)
- Punteggio di attività della malattia multi-biomarker (punteggio MBDA, VECTRA DA)
- Indice di attività della malattia da artrite reumatoide (RADAI)
- Indice di attività della malattia semplificato (SDAI)
I farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) tipicamente utilizzati nel trattamento dell’artrite reumatoide includono metotrexate, idrossiclorochina, sulfasalazina e leflunomide. Gli inibitori anti-TNF-alfa includono etanercept, inflixiab, adalimumab, golimumab e certolizumab pegol. Altri DMARD biologici includono inibitori dell’interleuchina (IL) 6 come tocilizumab e sarilumab, inibitori della costimolazione delle cellule T come abatacept (CTLA4-Ig) e l’anticorpo monoclonale anti-CD20 che riduce le cellule B come rituximab. I DMARD sintetici mirati includono inibitori delle Janus chinasi (JAK) come tofacitinib, baricitinib e upadacitinib.
La diagnosi e il trattamento precoci sono importanti per arrestare il dolore articolare e prevenire danni a lungo termine alle articolazioni. Altrettanto importante sarà cominciare un percorso in un centro che abbia un team multidisciplinare compreso di figure quali fisioterapisti, terapisti occupazionali, psicologi, oltre che reumatologi e fisiatri.
La terapia occupazionale può aiutare a lavorare e a svolgere attività quotidiane. L’esercizio fisico è sicuro e può aiutare a sentirsi meglio. Sarà importante strutturare un programma terapeutico individualizzato in base alle caratteristiche del paziente e alla progressione della patologia.
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