Artrosi Anca

L’artrosi dell’anca, o coxartrosi, è una delle principali cause di dolore e disabilità nelle popolazioni occidentali. Sebbene sia più frequente in età avanzata, molti casi si verificano prima del pensionamento, quando può avere un serio impatto sulla capacità lavorativa. Man mano che la longevità aumenta e le modifiche alle pensioni impongono alle persone di rimanere occupate fino all’età avanzata, la portata di questo problema è destinata a crescere. Inoltre, è ormai accertato che alcune attività lavorative contribuiscono in modo importante allo sviluppo della malattia.

Nell’artrosi d’anca il dolore, detto coxalgia, è un sintomo dominante, che diventa persistente e più limitante con il progredire della malattia. I pazienti affetti segnalano difficoltà nell’eseguire attività funzionali come camminare, guidare, salire le scale, fare giardinaggio e pulizie, così come aumentati stati di ansia e depressione, affaticamento e sonno. Si riscontrano problemi nell’ambito lavorativo come un maggior assenteismo. 

Artrosi anca: sintomi e segni 

Sintomi

• Dolore durante attività;
• Dolore durante la rotazione interna passiva dell’anca; 
• Sensazione di rigidità dopo inattività;
• Riduzione del movimento, soprattutto mobilità passiva ridotta;
• Sensazione di instabilità; 
• Limitazione funzionale.

Segni 

• Dolore alla pressione del margine articolare;
• Edema al margine articolare;
• Scrosci e crepitii, blocchi;
• Rigidità articolare.

Fattori di rischio e storia naturale

Lo sviluppo dell’artrosi dell’anca deriva da una combinazione di fattori locali specifici che aumentano il carico sull’articolazione agendo nel contesto di fattori che aumentano la suscettibilità sistemica. 

1. Età;
2. Sesso;
3. Predisposizione genetica, studi sui gemelli e sulla famiglia indicano un ruolo importante della predisposizione genetica, i fattori genetici possono contribuire alla variazione nella prevalenza dell’artrosi dell’anca che è stata osservata tra le diverse parti del mondo;
4. Anomalie dello sviluppo dell’articolazione dell’anca;
5. Lussazione congenita dell’anca;
6. Epifisi femorale capitale scivolata (si ritiene che ciò accada perché le deformità strutturali alterano la distribuzione delle sollecitazioni meccaniche nell’articolazione);
7. Obesità, che può anche portare a cambiamenti sistemici nel metabolismo che predispongono all’osteoartrosi;
8. Malattia di Perthes;
9. Displasia dell’anca;
10. Artrite reumatoide;
11. Impingement femoro-acetabolare, che si riferisce all’attrito tra il femore prossimale e il bordo acetabolare a causa della morfologia anormale dell’anca, e si riscontra maggiormente in individui attivi più giovani;
12. Occupazioni che coinvolgono il sollevamento di carichi pesanti e l’agricoltura alto volume, industria edile, soprattutto per gli uomini;
13. Intensità dell’allenamento in particolare negli sport di impatto;
14. Asimmetria della lunghezza delle gambe;

Diagnosi

L’artrosi dell’anca può generalmente essere diagnosticata tramite l’attenta analisi di anamnesi e risultati dell’esame fisico, senza la necessità di una radiografia che espone il paziente a radiazioni non necessarie. I criteri clinici più comunemente usati per diagnosticare l’osteoartrosi dell’anca sono quelli dell’American College of Rheumatology, che includono una delle due serie di caratteristiche cliniche.

Criteri clinici A e B dell’American College of Rheumatology per la diagnosi di osteoartrosi dell’anca. È possibile utilizzare entrambi i criteri. La sensibilità e la specificità di questi criteri clinici sono rispettivamente del 86% e 75%.

L’artrosi dell’anca da moderata a grave può essere confermata dalle radiografie con risultati che includono:

1. Restringimento dello spazio articolare;
2. Osteofiti marginali; 
3. Sclerosi subcondrale; 
4. Cisti ossee. 

La risonanza magnetica è più utile delle radiografie nel rilevare cambiamenti strutturali precoci come difetti focali della cartilagine e lesioni del midollo osseo nell’osso subcondrale. 

L’artrosi dell’anca ha diverse presentazioni radiologiche basate sul modello di migrazione della testa del femore all’interno dell’acetabolo. La migrazione femorale supero-laterale è più comune negli uomini mentre le donne hanno una migrazione supero-mediale maggiore. C’è una forte evidenza che la maggiore progressione della malattia dell’osteoartrosi dell’anca è associata a certe caratteristiche strutturali sulle radiografie tra cui restringimento dello spazio articolare, osteofiti femorali, sclerosi ossea e migrazione femorale supero-laterale.

Una parte fondamentale dell’esame fisico è identificare a quali condizioni meccaniche avverse viene sottoposta l’anca e quali fattori locali e globali stanno causando le condizioni avverse. 

• Riduzioni in tutte le gamme di movimento dell’anca
• debolezza dei muscoli dell’anca e della coscia, in particolare i muscoli dell’abduttore dell’anca e del quadricipite, sono stati segnalati nelle persone con osteoartrosi dell’anca. La debolezza sembra essere dovuta principalmente ad una riduzione delle dimensioni muscolari (atrofia) piuttosto che all’inibizione. 
• Studi biomeccanici hanno rilevato modelli di andatura alterati che possono essere di natura compensativa per ridurre il carico sull’anca dolorante o come conseguenza di altre menomazioni. 
• Deficit di equilibrio e ridotta propriocezione degli arti inferiori, che sono collegate ai tassi più elevati di caduta, sono state dimostrate tra le persone con l’artrosi degli arti inferiori.

I terapeuti dovrebbero utilizzare misure di esito convalidate, tra cui misure auto-riferite del dolore (NPRS), la funzione fisica e la valutazione globale del cambiamento del paziente, nonché misure delle prestazioni fisiche. Le linee guida di pratica clinica dell’American Physical Therapy Association, in particolare per l’osteoartrosi dell’anca, raccomandano misure di esito funzionale, come l’indice di osteoartrosi Western Ontario e McMaster Universities (WOMAC), la scala funzionale degli arti inferiori e il punteggio dell’anca di Harris, sulla base di forti evidenze. L’Osteoarthritis Research Society International (OARSI) ha recentemente raccomandato una serie di misure di prestazione fisica per l’osteoartrosi dell’anca e del ginocchio. Il set comprende il test di 30 secondi in piedi sulla sedia, un test di camminata veloce di 40 m e un test di salita delle scale con test aggiuntivi tra cui il test Timed Up and Go e il 6 minutes walking test.

Gestione paziente con artrosi d’anca: trattamento conservativo

Un piano completo per la gestione del paziente con artrosi d’anca deve includere

• Rieducazione comportamentale, interventi psicosociali e fisici, farmaci al bisogno;

Interventi conservativi estremamente efficaci e consigliati per il recupero dell’articolarità sono:

• Stretching di flessori d’anca, adduttori, bandelletta ileotibiale, gastrocnemio e ischiocrurali;
• Rinforzo muscolare, che comprende esercizi di rotazione esterna dell’anca, estensione d’anca e abduzione d’anca (in piedi e in decubito laterale), abduzione con elastico alle caviglie, sollevamento anca a ginocchio esteso (paziente supino), flessione anca con ginocchio flesso (ginocchio al petto), mini squat a 30°. 
• Yoga; 
• Esercizi aerobici, come la camminata per un’ora 5 giorni a settimana, solo se i sintomi iniziali sono lievi; 

Artrosi anca: cosa non fare ed esercizi da evitare

Il consiglio principale è quello di evitare posture prolungate e attività che sovraccaricano l’articolazione. Le persone con artrosi dell’anca dovrebbero ricevere consigli sulle posture per sedersi, dormire e stare in piedi. Le sedie devono essere solide e di altezza appropriata in modo che il paziente si sieda senza dolore. Cuscini o asciugamani piegati possono essere utilizzati per modificare l’altezza della sedia. Incrociare le gambe dovrebbe essere evitato. In auto, i pazienti possono sedersi su un asciugamano piegato per correggere un sedile inclinato all’indietro. Per dormire sdraiati lateralmente, un cuscino può essere utilizzato tra le gambe e limitare la quantità di flessione dell’anca può essere utile. La posizione eretta prolungata dovrebbe essere evitata, così come la posizione in cui il peso è preso principalmente sul lato interessato.

Il trasporto di carichi aumenta le richieste sui muscoli abduttori dell’anca e di conseguenza aumenta il carico dell’articolazione dell’anca. Minimizzare la quantità da trasportare riduce il carico sull’anca, così come il trasporto dell’oggetto nel braccio omolaterale rispetto all’anca interessata. Ai pazienti devono essere forniti consigli specifici per le attività quotidiane come l’uso di un carrello della spesa piuttosto che il trasporto di un cestino.

Artrosi anca: sport sconsigliati

I pazienti con artrosi d’anca dovrebbero evitare attività come: 

• baseball, 
• pallacanestro, 
• football, 
• pallamano, 
• calcio, 
• pallavolo, 
• tennis. 

Trattamento chirurgico di coxartrosi

L’operazione di eccellenza del trattamento chirurgico è la protesi totale d’anca.

In generale, nei pazienti anziani con una bassa richiesta di attività fisica, sia le componenti acetabolari sia l’infibulo vengono cementati; nei pazienti più giovani con una più elevata richiesta di attività la tendenza attuale è quella di usare impianti non cementati. Queste sono solo linee guida generali. Quando si trova di fronte a un osso di scarsa qualità, il chirurgo decide il metodo di fissazione in funzione di ciò che trova durante l’intervento. Le restrizioni a sostegno del carico sull’arto sono molto diverse dopo una protesi d’anca cementata o non cementata. Il cemento offre già la sua massima resistenza 15 minuti dopo l’inserimento. La maggior parte dei chirurghi tuttavia pensa che la stabilità iniziale ottenuta con la fissazione con cemento sia tale da permettere l’immediato carico completo con un bastone o un deambulatore. Tuttavia, in caso di protesi non cementate la stabilità massima probabilmente non viene raggiunta prima di 6 mesi. Per questa ragione, alcuni chirurghi richiedono un carico sfiorante per le prime 6 settimane. Altri invece pensano che la stabilità iniziale sia adeguata per permettere il carico, secondo tolleranza del soggetto, immediatamente dopo l’intervento. 

Nel caso di carico completo, si comincia con la deambulazione con deambulatore o, in base alla scelta dell’ortopedico e le caratteristiche del paziente, con due bastoni canadesi. Dopo qualche settimana, secondo indicazioni ortopediche e fisioterapiche, è necessario che il paziente, deambulando, progredisca con l’uso di un solo bastone controlaterale all’anca operata finché termina la zoppia: per impedire che si sviluppi il segno di Trendelenburg, causato da muscoli abduttori d’anca e glutei molto deboli, che in seguito sarebbe difficile da correggere.

È necessario, inoltre, iniziare da subito la rieducazione ad un corretto schema del passo, per evitare retrazioni muscolare e compensi posturali. Il fisioterapista, inoltre si occuperà di mostrare al paziente come salire e scendere le scale fornire delle indicazioni precise sulle norme anti lussazione dell’impianto, evitando in modo categorico di:

1. Chinarsi in avanti, dunque la flessione di tronco;
2. Portare le ginocchia troppo vicine al petto, flessione eccessiva;
3. Accavallare gli arti inferiori o metterli uno sopra l’altro, adduzione e rotazione; 
4. Ruotare il piede verso l’altra gamba (rotazione interna);
5. Ruotare il tronco. 

Iniziare con lo stretching e gli esercizi per il rinforzo muscolare, in posizione supina, decubito laterale, stazione eretta:

• Esercizi isometrici per i glutei concentrandosi sul rinforzo del medio gluteo, il quadricipite, gli ischiocrurali;
• Progredire con esercizi isotonici, con Theraband, contro resistenza. 

La decisione della progressione dell’esercizio tiene conto del miglioramento del paziente.  

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