La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia cronica comune e curabile caratterizzata da una progressiva limitazione del flusso d’aria e distruzione dei tessuti. È associato a cambiamenti strutturali polmonari dovuti all’infiammazione cronica da esposizione prolungata a particelle o gas nocivi più comunemente fumo di sigaretta (fumo di tabacco). L’infiammazione cronica causa il restringimento delle vie aeree e la diminuzione del ritorno elastico polmonare. La malattia si presenta spesso con sintomi di tosse, dispnea e produzione di espettorato. I sintomi della broncopneumopatia cronica ostruttiva possono variare dall’essere asintomatici all’insufficienza respiratoria.
Broncopneumopatia cronica ostruttiva cause e epidemiologia
La BPCO è causata da un’esposizione prolungata a particelle o gas nocivi. Il fumo di sigaretta è la causa più comune di BPCO in tutto il mondo. Altre cause possono includere il fumo passivo, le esposizioni ambientali e professionali e la carenza di alfa-1 antitripsina (AATD).
La BPCO è presente principalmente nei fumatori e in quelli di età superiore ai 40 anni. La prevalenza aumenta con l’età ed è attualmente la terza causa più comune di morbilità e mortalità in tutto il mondo. Nel 2015, la prevalenza della BPCO era di 174 milioni e ci sono stati circa 3,2 milioni di decessi a causa della BPCO in tutto il mondo. Tuttavia, è probabile che la prevalenza sia sottovalutata a causa della sotto-diagnosi della BPCO.
Fisiopatologia
La BPCO è una condizione infiammatoria che coinvolge le vie aeree, il parenchima polmonare e la vascolarizzazione polmonare. Si pensa che il processo coinvolga lo stress ossidativo e gli squilibri protease-antiproteasi. L’enfisema descrive uno dei cambiamenti strutturali osservati nella BPCO dove c’è la distruzione delle sacche d’aria alveolare (superfici a scambio gassoso dei polmoni) che porta a una fisiologia ostruttiva. Nell’enfisema, un irritante (ad esempio, il fumo) provoca una risposta infiammatoria. I neutrofili e i macrofagi vengono reclutati e rilasciano più mediatori infiammatori. Ossidativi e proteasi in eccesso che portano alla distruzione delle sacche d’aria. La distruzione mediata dalla proteasi dell’elastina porta a una perdita di ritorno elastico e provoca il collasso delle vie aeree durante l’espirazione.
La carenza di alfa-1 antitripsina è una rara causa di enfisema che comporta una mancanza di antiproteasi e lo squilibrio lascia il parenchima polmonare a rischio di danni mediati dalla proteasi. L’AATD è causato dall’errato ripiegamento della proteina mutata che può accumularsi nel fegato. L’AATD dovrebbe essere sospettato nei pazienti con BPCO che si presentano con danno epatico. A differenza dell’enfisema legato al fumo, l’AATD coinvolge principalmente i lobi inferiori.
La risposta infiammatoria e l’ostruzione delle vie aeree causano una diminuzione del volume espiratorio forzato (FEV1) e la distruzione dei tessuti porta alla limitazione del flusso d’aria e alla compromissione dello scambio di gas. L’iperinflazione dei polmoni è spesso vista negli studi di imaging e si verifica a causa della cattura dell’aria dal collasso delle vie aeree durante l’espirazione. L’incapacità di espirare completamente provoca anche aumenti dei livelli di anidride carbonica (CO2). Con il progredire della malattia, si osserva spesso una compromissione dello scambio di gas. La riduzione della ventilazione o l’aumento dello spazio morto fisiologico porta alla ritenzione di CO2. L’ipertensione polmonare può verificarsi a causa della vasocostrizione diffusa da ipossiemia.
Le esacerbazioni acute della BPCO sono comuni e di solito si verificano a causa di un fattore scatenante (ad esempio, polmonite batterica o virale, irritanti ambientali). C’è un aumento dell’infiammazione e dell’intrappolamento dell’aria che spesso richiedono un trattamento con corticosteroidi e broncodilatatori.
Anamnesi ed esame obiettivo
La BPCO si presenta tipicamente in età adulta e spesso durante i mesi invernali. I pazienti di solito si presentano con lamentele di dispnea cronica e progressiva, tosse cronica e produzione di espettorato. I pazienti possono anche avere respiro sibilante e oppressione toracica. Mentre una storia di fumo è presente nella maggior parte dei casi, ce ne sono molti senza tale storia. Dovrebbero essere interrogati sull’esposizione al fumo passivo, sulle esposizioni professionali e ambientali e sulla storia familiare. A coloro che hanno una diagnosi confermata di BPCO dovrebbero essere interrogati sulle esacerbazioni precedenti, sui risvegli notturni, sull’uso dell’inalatore e sull’impatto della malattia sul livello di attività (normali attività quotidiane). I pazienti dovrebbero essere interrogati sulla loro storia medica passata per altre patologie come l’asma, le allergie e le infezioni respiratorie infantili. Quelli con malattia del fegato, enfisema basilare e una storia familiare di enfisema dovrebbero sollevare sospetti di carenza di alfa-1 antitripsina. Le esacerbazioni acute della BPCO di solito si presentano con aumento della dispnea, tosse produttiva e respiro sibilante.
I pazienti con BPCO possono avere più elementi caratteristici o segni, quali:
Generale
- Disagio respiratorio significativo nelle esacerbazioni acute
- Perimento muscolare
Polmoni
- Uso accessorio dei muscoli respiratori
- Prolungata scadenza
- Respiro sibilante
- Respiro con la bocca
Petto
- Aumento del diametro della parete toracica anteriore-posteriore (torace a botte)
Pelle
- Cianosi centrale quando l’ossigenazione arteriosa è bassa
Estremità
- Clubbing digitale
- Edema degli arti inferiori nell’insufficienza cardiaca destra
Valutazione
La BPCO viene spesso valutata in pazienti con sintomi e fattori di rischio rilevanti. La diagnosi è confermata dalla spirometria. Altri test possono includere un test di camminata di 6 minuti, test di laboratorio e imaging radiografico.
Il test della funzionalità polmonare(PFT) è essenziale nella diagnosi, stadiazione e monitoraggio della BPCO. La spirometria viene eseguita prima e dopo la somministrazione di un broncodilatatore inalatorio. I broncodilatatori inalatori possono essere un beta2-agonista a breve durata d’azione (SABA), anticolinergici a breve durata d’azione o una combinazione di entrambi. Un rapporto tra il volume espiratorio forzato in un secondo e la capacità vitale forzata (FEV1/FVC) inferiore a 0,7 conferma la diagnosi di BPCO. I pazienti con un FEV1 significativamente ridotto e segni di dispnea devono essere valutati per l’ossigenazione con pulsossimetria o analisi dei gas ematici arteriosi.
La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) è un programma avviato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dal National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Il programma è riconosciuto in tutto il mondo per fornire rapporti aggiornati e dettagliati sulle raccomandazioni per la diagnosi e la gestione della BPCO. Le raccomandazioni GOLD sono spesso utilizzate per valutare la gravità della malattia e la scelta della terapia.
Il rapporto GOLD 2019 delinea un metodo semplificato di valutazione e scelta del trattamento iniziale per i pazienti con BPCO. Il raffinato strumento di valutazione ABCD guida gli operatori sanitari a determinare la gravità della malattia e la classificazione del gruppo GOLD. Una volta che la diagnosi di BPCO è confermata dalla spirometria (FEV1/FVC <0.7), il FEV1 viene utilizzato per determinare la gravità (classificazione GOLD 1-4). Il gruppo GOLD (A-D) è quindi determinato dalla gravità dei sintomi e dalla storia di esacerbazioni.
La gravità dei sintomi della BPCO viene valutata utilizzando il questionario modificato del British Medical Research Council (mMRC)e il test di valutazione della BPCO (CAT). Il questionario mMRC valuta il grado di affanno su una scala di 0-4 con 4 che è il più grave. Il test di valutazione della BPCO (CAT) fornisce un punteggio su otto parametri funzionali per misurare l’impatto della malattia sulla vita quotidiana di un paziente.
Un test di camminata di 6 minuti viene comunemente eseguito per valutare la capacità funzionale submassimale di un paziente. Questo test viene eseguito all’interno su una superficie piana e diritta. La lunghezza del corridoio è di solito di 100 piedi e il test misura la distanza che il paziente cammina in un periodo di 6 minuti.
I test di laboratorio spesso richiedono un esame emocromocitometrico completo per valutare l’infezione, l’anemia e la policitemia. I livelli di alfa-1 di antitripsina devono essere controllati per altre cause di BPCO.
L’imaging radiografico include una radiografia del torace e una tomografia computerizzata (TC). Le radiografie del torace possono mostrare iperinflazione, appiattimento del diaframma e aumento del diametro anteriore-posteriore. Nei casi di bronchite cronica, può essere presente un ispessimento della parete bronchiale. L’imaging TC può essere utile nei pazienti con bronchiectasie, malignità o se si pianificano procedure chirurgiche. La TC del torace nei pazienti con BPCO sarà significativa per l’enfisema centrilobulare. Le bolle possono essere presenti nelle regioni subpleurali.
Una biopsia non è necessaria per la diagnosi di BPCO. I risultati istopatologici includono un aumento delle cellule infiammatorie, cambiamenti strutturali e follicoli linfoidi.
L’esacerbazione acuta della BPCO è un peggioramento acuto dei sintomi respiratori. La valutazione della gravità si basa spesso sul modello sviluppato da Anthonisen e colleghi che classifica la gravità in base alla presenza di peggioramento della dispnea, volume dell’espettorato e purulenza. Le esacerbazioni lievi sono definite dalla presenza di 1 di questi sintomi oltre a uno dei seguenti: aumento del respiro sibilante, aumento della tosse, febbre senza altra causa, infezione delle vie respiratorie superiori entro 5 giorni o un aumento della frequenza cardiaca o della frequenza respiratoria dal basale del paziente. Le esacerbazioni moderate e gravi sono definite rispettivamente dalla presenza di 2 o di tutti e 3 i sintomi. I pazienti possono avere insufficienza respiratoria acuta e risultati fisici di ipossiemia e ipercapnia. Sono indicati l’analisi dei gas del sangue arterioso, l’imaging del torace e la pulsossimetria.
Come si cura la broncopneumopatia cronica ostruttiva?
Gli obiettivi principali del trattamento sono controllare i sintomi, migliorare la qualità della vita e ridurre le esacerbazioni e la mortalità. L’approccio non farmacologico include lo smettere di fumare e la riabilitazione polmonare.
La vaccinazione antinfluenzale annuale è raccomandata in tutti i pazienti con BPCO. I pazienti di età pari o superiore a 65 anni devono ricevere il vaccino pneumococcico coniugato 13-valente (PCV13) e il vaccino polisaccaridico pneumococcico 23-valente (PPSV23) a distanza di almeno un anno. Il PPSV23 è raccomandato per le persone di età pari o inferiore a 64 anni con comorbilità significative (ad esempio, diabete mellito, malattie cardiache croniche, malattie polmonari croniche).
Le classi di farmaci comunemente usati nella BPCO includono broncodilatatori (beta2-agonisti, antimuscarinici, metilxantine), corticosteroidi per via inalatoria (ICS), glucocorticoidi sistemici, inibitori della fosfodiesterasi-4 (PDE4) e antibiotici.
I beta2-agonisti lavorano rilassando la muscolatura liscia nelle vie aeree. I SABA e i beta2-agonisti a lunga durata d’azione (LABA) sono comunemente usati nel trattamento. Gli SABA sono usati secondo necessità per fornire un sollievo immediato. I LABA sono tipicamente utilizzati per la terapia di mantenimento.
Gli antimuscarinici funzionano bloccando i recettori muscarinici M3 nella muscolatura liscia e quindi prevenendo la broncocostrizione. Gli agenti antimuscarinici a breve durata d’azione (SAMA) come gli SABA forniscono un rapido inizio d’azione e vengono utilizzati in base alle necessità. Gli agenti antimuscarinici a lunga durata d’azione (LAMA), come i LABA, sono usati come terapia di mantenimento.
Le metilxantine sono utilizzate anche nella terapia di mantenimento, di solito dopo il trattamento LABA o LAMA come sollievo aggiuntivo. Le metilxantine funzionano rilassando la muscolatura liscia nelle vie aeree causando una lieve broncodilatazione. Il meccanismo d’azione è sconosciuto, tuttavia, può essere dovuto all’inibizione della fosfodiesterasi (PDE) III e IV. La teofillina è una metilxantina comunemente usata e quando usata in combinazione con salmeterolo ha dimostrato di fornire un miglioramento significativamente maggiore del FEV1 rispetto al salmeterolo da solo.
I corticosteroidi inalati sono spesso usati in combinazione con LABA e LAMA per ridurre l’infiammazione. Una combinazione di ICS e LABA ha dimostrato di essere più benefica di entrambi i farmaci se usata da sola. I medici e i pazienti devono essere consapevoli di un aumentato rischio di sviluppare la polmonite quando trattati con un ICS. I glucocorticoidi orali non sono indicati per l’ uso a lungo termine e possono avere molteplici effetti collaterali. Questi dovrebbero invece essere riservati alla gestione delle esacerbazioni acute.
Gli inibitori della fosfodiesterasi-4 funzionano inibendo la degradazione dell’AMP ciclico intracellulare e quindi riducendo l’infiammazione. Il roflumilast è un inibitore della PDE4 usato per i pazienti con malattia grave e ha dimostrato di ridurre il numero di esacerbazioni in questa popolazione.
Studi recenti hanno dimostrato che l’ uso di azitromicina può ridurre il numero di esacerbazioni nei pazienti con BPCO. L’azitromicina è tipicamente prescritta come 250mg/giorno o 500mg tre volte alla settimana per un anno. I medici dovrebbero usare cautela in quanto questa pratica può promuovere la resistenza batterica. I pazienti devono anche essere monitorati per il prolungamento del QTc e la compromissione dell’udito.
Le esacerbazioni acute della BPCO possono essere gestite in un ambiente ambulatoriale o ospedaliero a seconda della gravità. La valutazione della gravità è discussa nella sezione precedente. I casi lievi possono essere trattati in ambito ambulatoriale con broncodilatatori, corticosteroidi e antibiotici. Per i casi moderati e gravi, è indicata la gestione ospedaliera. I pazienti ospedalizzati spesso richiedono una terapia con ossigeno e broncodilatatore sotto forma di SABA con o senza SAMA. I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono tipicamente usati quando il paziente diventa stabile e pronto per la dimissione. Possono essere usati corticosteroidi orali, tuttavia, i corticosteroidi per via endovenosa non hanno dimostrato di essere più efficaci rispetto a quelle orali e possono invece causare un aumento degli effetti indesiderati. I corticosteroidi per via endovenosa possono essere considerati se i pazienti hanno una controindicazione all’ assunzione orale (ad es. rischio di aspirazione o terapia continua con BiPAP). Gli antibiotici dovrebbero essere considerati se c’è il sospetto di un’infezione batterica. L’ossigenoterapia può variare da una cannula nasale alla ventilazione meccanica a seconda della gravità dell’esacerbazione.
Per la terapia a lungo termine, la scelta del trattamento varia e deve essere adattata a ciascun paziente. La gestione si basa in gran parte sulla gravità della malattia e sui sintomi come delineato da GOLD.
I casi gravi possono richiedere un intervento chirurgico, tra cui bullectomia, chirurgia di riduzione del volume polmonare o trapianto di polmone. L’intervento chirurgico è indicato in condizioni gravi in cui i sintomi della broncopneumopatia non sono controllati con la sola terapia medica e possono migliorare la qualità della vita.
La riabilitazione polmonare con esercizio fisico è indicata in tutte le fasi della BPCO. È un piano completo che è su misura per i pazienti e può comportare terapie come l’allenamento fisico, l’istruzione ed educazione del paziente riguardo la patologie e, infine, i cambiamenti comportamentali. Il suo scopo è migliorare la funzione fisica e la condizione psicologica di un paziente.
