La cuffia dei rotatori è composta da un gruppo di muscoli della spalla e consente un’ampia gamma di movimenti dell’articolazione mantenendone la stabilità gleno-omerale.
La cuffia dei rotatori comprende i seguenti quattro muscoli:
- Sottoscapolare
- Sovraspinato
- Sottospinato
- Piccolo rotondo
L’articolazione gleno-omerale è un’articolazione sferica e comprende una grande testa omerale sferica e una piccola cavità glenoidea. Questa anatomia rende l’articolazione altamente mobile, tuttavia, molto instabile. La stabilizzazione nella spalla è fornita dal tessuto non contrattile dell’articolazione gleno-omerale (stabilizzatori statici) come la capsula, il labbro, la pressione intra articolare negativa e i legamenti gleno-omerali; e dai tessuti contrattili (stabilizzatori dinamici) come i muscoli della cuffia dei rotatori e il capo lungo del bicipite brachiale.
Struttura e funzione
Il ruolo biomeccanico primario della cuffia dei rotatori è stabilizzare l’articolazione gleno-omerale comprimendo la testa omerale contro la glenoide. Questi quattro muscoli originano dalla scapola e si inseriscono sull’omero. I tendini dei muscoli della cuffia dei rotatori si fondono con la capsula articolare della spalla e formano una struttura muscolo-tendinea che circonda la parte superiore, posteriore e anteriore dell’articolazione, lasciando la parte inferiore non protetta.
Questa disposizione è importante poiché la maggior parte delle lussazioni della spalla si verificano a causa dello scorrimento inferiore della testa omerale, nonchè la parte non protetta dell’articolazione.
Durante i movimenti del braccio, i muscoli rotatori si contraggono e impediscono lo scorrimento della testa dell’omero, consentendo una gamma completa di movimento e fornendo stabilità.
Inoltre, i muscoli della cuffia dei rotatori aiutano nella mobilità dell’articolazione della spalla facilitando l’abduzione, la rotazione interna e la rotazione esterna.
- Sottoscapolare: rotazione interna della spalla
- Sovraspinato: abduzione del braccio
- necessario per i primi 0-15° di movimento di abduzione della spalla
- il muscolo deltoide abduce il braccio oltre i 15°
- Sottospinato: rotazione esterna della spalla
- Piccolo rotondo: rotazione esterna della spalla
L’apporto vascolare ai muscoli della cuffia avviene principalmente attraverso l’arteria soprascapolare che irrora i muscoli sopraspinato e sottospinato, l’arteria sottoscapolare fornisce apporto vascolare al muscolo sottoscapolaree l’arteria omerale circonflessa posteriore che irrorail muscolo piccolo rotondo. Tutti i vasi linfatici dell’arto superiore drenano nei linfonodi ascellari.
L’innervazione comprende:
- il nervo sottoscapolare (rami superiore e inferiore) innerva il muscolo sottoscapolare;
- il nervo soprascapolare innerva l’infraspinato e il sovraspinato;
- il nervo ascellare innerva il piccolo rotondo.
Muscoli ed esame obiettivo
Per effettuare un buon esame obiettivo i medici devono osservare l’intero cingolo scapolare per valutare la simmetria, la postura della spalla e la massa e la simmetria muscolare complessiva. La pelle deve essere osservata per la presenza di precedenti incisioni chirurgiche, lacerazioni, cicatrici, eritema o indurimento.
Dopo la componente osservativa dell’esame obiettivo, viene esaminato il ROM (range of motion, range di movimento) attivo e passivo. Nei casi di sindrome della cuffia dei rotatori, i pazienti possono mostrare un ROM attivo compromesso ma dovrebbero normalmente esibire un ROM passivo completo.
Il medico/terapista può valutare la classificazione della forza motoria per le radici nervose da C5 a T1 oltre a specifici test di forza muscolare. I muscoli della cuffia dei rotatori possono essere sottoposti a valutazione indipendente quando il paziente presenta la sindrome della cuffia dei rotatori.
- Il sottoscapolare è il componente più grande della parete posteriore dell’ascella. Previene la lussazione anteriore dell’omero durante l’abduzione e ruota internamente l’omero. Una grande borsa separa il muscolo dalla scapola.
Origine: fossa sottoscapolare della scapola/ Inserzione: trochine
La valutazione di questo muscolo avviene tramite il test lift-off in cui il paziente posiziona la mano dietro la schiena, distretto lombare, con spalla in rotazione interna, e stacca la mano dalla schiena. Il test è positivo se il paziente non riesce a staccare la mano dalla schiena, o lo fa con dolore. Questo test ha sensibilità del 42% e specificità del 97%.
- Il muscolo sovraspinato è l’unico muscolo della cuffia dei rotatori che non è un rotatore dell’omero.
Origine: fossa sopraspinosa della scapola/ Inserzione: trochite
La valutazione di questo muscolo avviene con il test di Jobe. Viene eseguito con abduzione di 90° e rotazione interna (pollice rivolto verso il pavimento) del braccio mentre si preme sul braccio. Il test è positivo se questo è doloroso o debole. Sensibilità 69% specificità 62%.
Può essere valutato anche con il Drop arm test. Il paziente in piedi o seduto, l’esaminatore sostiene il braccio del paziente e lo abduce a 90°. In alternativa, l’esaminatore può abdurre il braccio oltre i 90°, fino all’abduzione completa. Al paziente viene chiesto di abbassare attivamente il braccio dall’abduzione al fianco in modo lento e controllato.
Il test è positivo se il paziente non riesce a controllare l’abbassamento del braccio o è incapace di tenere il braccio a 90° di abduzione. Potrebbe comparire dolore che da solo non indica che il test sia positivo. Sensibilità 21%, specificità 92%.
- Il sottospinato è un potente rotatore esterno dell’omero.
Origine: fossa sottospinata della scapola / Inserzione: trochite, sotto il sovraspinato.
La valutazione di questo muscolo avviene tramite il test external rotation lag sign, in cui il paziente si trova in rotazione esterna, contro resistenza con il gomito flesso a 90° e il polso sostenuto dall’esaminatore, viene richiesto al paziente di mantenere la posizione anche dopo che l’esaminatore lascia la rpese dal polso. Il test è positivo se il paziente non riesce a mantenere la posizione, mostrando debolezza e dolore. Sensibilità 97%, specificità 93%.
- Il piccolo rotondo è un muscolo stretto e lungo interamente ricoperto dal deltoide, poco differenziato dall’infraspinato.
Origine: bordo laterale della scapola/ Inserzione: trochite, sotto il tendine sottospinato.
La valutazione di questo muscolo avviene con lo stesso test del sottospinato.
Sindrome della cuffia dei rotatori
La sindrome della cuffia dei rotatori descrive uno spettro di patologie cliniche:
- tendinite acuta e tendinopatia avanzata/cronica
- lesioni parziali e lesioni massive
Tendinopatie cuffia dei rotatori
Tendinopatie acute o croniche possono derivare dalla vulnerabilità della cuffia dei rotatori a causa di forze eccentriche ripetitive e fattori di rischio anatomico/meccanici predisponenti.
Il disturbo principale è il dolore alla spalla localizzato lateralmente. Peggiora con le attività overhead e i pazienti spesso descrivono un arco doloroso durante la flessione e l’abduzione da 60° a 120° e riferiscono dolore durante la notte a causa della posizione sdraiata sullo stesso lato. Il dolore può presentarsi in modo acuto o cronicizzare. I pazienti giovani di solito hanno una presentazione acuta a causa di un recente evento traumatico o di uno sforzo eccessivo significativo (es. sollevare una scatola pesante). La funzione è spesso significativamente compromessa. I pazienti più anziani o i pazienti con attività ripetitive overhead presentano un disturbo cronico e la perdita di forza e funzionalità avviene gradualmente. Il range di movimento è normale, con test provocatori positivi come Hawkins (dolore alla rotazione interna forzata passiva della spalla). Il test Drop arm è di conferma.
- Trattamento ed esercizi per per tendinopatie della cuffia dei rotatori
L’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) suggerisce che i pazienti con problemi alla cuffia dei rotatori senza strappi possono essere trattati in modo conservativo con esercizio e FANS. L’educazione del paziente costituisce spesso la prima strategia di gestione delle condizioni di salute in quanto non richiede risorse ingenti ed è alla portata di tutti. Aiuta a ridurre le false credenze e le paure legate alla patologia, nonché ad aumentare la conoscenza del paziente della propria condizione al fine di migliorare la propria autoefficacia. Il paziente deve comprendere di limitare le attività overhead e di utilizzare impacchi di ghiaccio o piastre riscaldanti. Una corretta gamma di esercizi terapeutici può trattare efficacemente la maggior parte dei pazienti senza decompressione subacromiale. Nessuna differenza nel risultato è stata segnalata per la chirurgia rispetto alla fisioterapia, in diversi studi. L’iniezione subacromiale con steroidi ha mostrato un beneficio a breve termine e può migliorare la compliance del paziente alla fisioterapia. La consultazione chirurgica merita considerazione se i sintomi non migliorano tre mesi dopo la gestione conservativa.
Lesioni parziali della cuffia dei rotatori rispetto a quelle a tutto spessore
Le lesioni della cuffia dei rotatori rappresentano una causa comune di dolore alla spalla. I tendini della cuffia dei rotatori, in particolare il tendine del sovraspinato, sono gli unici suscettibili alle forze di compressione del conflitto subacromiale.
È noto che le eziologie e le cause sottostanti sono multifattoriali: tecnica atletica impropria, cattiva postura, scarso condizionamento e incapacità della borsa subacromiale di proteggere i tendini di supporto provocano una lesione della cuffia progressiva, dall’infiammazione acuta, alla calcificazione, all’assottigliamento degenerativo e infine alla rottura della cuffia dei rotatori.
Molto spesso, le lesioni della cuffia dei rotatori sono, inizialmente, lesioni parziali circoscritte al tendine del sovraspinato. Possono progredire fino a diventare lesioni a tutto spessore, che includono i quattro muscoli della cuffia dei rotatori.
Le lesioni si presentano principalmente in pazienti di mezza età o anziani, ma possono riscontrarsi anche in giovani atleti che svolgono sport con attività ripetitive overhead (basket, nuoto, pallamano, pallavolo ecc).
Dolore e debolezza sono i sintomi di presentazione. Il dolore è localizzato principalmente a livello dell’inserzione del tendine del sovraspinato, peggiora con attività overhead (sollevare la mano per aprire uno sportello, per posare un oggetto ecc) e sdraiandosi sul fianco durante la notte. L’assenza di dolore, però, non esclude la diagnosi perché una fetta di pazienti può anche essere asintomatica. Infatti, le lesioni parziali causano più dolore e disabilità rispetto alle lesioni complete. Il test dell’arco doloroso, il drop arm test e la debolezza nella rotazione esterna sono le osservazioni più comuni all’esame obiettivo.
- I raggi X sono generalmente normali e possono aiutare a diagnosticare grandi lesioni della cuffia dei rotatori se l’imaging mostra una migrazione omerale sopra la glenoide e il paziente ha una spalla sintomatica.
- La risonanza magnetica può fornire informazioni chiave sul grado di lacerazione muscolare, retrazione tendinea e atrofia muscolare, che è fondamentale nella pianificazione della riparazione della cuffia dei rotatori.
- Trattamento
Il trattamento conservativo con FANS e, soprattutto, esercizio terapeutico, dovrebbe essere il primo tentativo di terapia. Il trattamento chirurgico con l’artroscopia viene eseguito in caso di lesioni complete sia acute che croniche poiché il ritardo può causare atrofia muscolare significativa, retrazione del tendine e risultati chirurgici peggiori.
Il trattamento conservativo comprende: terapia manuale ed esercizio fisico, solitamente somministrati insieme. La terapia manuale comprende qualsiasi movimento delle articolazioni e di altre strutture applicato dal terapista, ad esempio la mobilizzazione passiva (di cui esistono diversi tipi, ad esempio o la manipolazione). L’esercizio fisico include mobilizzazione attiva, stretching, stabilizzazione e rafforzamento.
Si ipotizza che la terapia manuale e gli interventi di esercizio producano una serie di effetti fisiologici e benefici biomeccanici. La terapia manuale viene impiegata per ridurre il dolore stimolando i meccanocettori periferici e inibendo i nocicettori e per aumentare la mobilità articolare migliorando lo scambio tra liquido sinoviale e matrice cartilaginea.
L’esercizio mira a migliorare la funzione muscolare e la gamma di movimento ripristinando la mobilità, la propriocezione e la stabilità della spalla.
Le proposte di trattamento comprendenti terapia manuale ed esercizio fisico sono le seguenti:
- Mobilizzazione delle articolazioni gleno-omerale, acromion claveare
- Mobilizzazione dei tessuti molli o massaggio della spalla
- Esercizi di streching
- Esercizi di rinforzo
- Esercizi con resistenza progressiva
- Esercizi di allenamento eccentrico
- Esercizi per il controllo motorio e propriocettivi
Gli obiettivi di entrambi i tipi di interventi sono migliorare la funzione, promuovere la guarigione, aumentare la portata articolare, rafforzare i muscoli indeboliti e correggere lo squilibrio nella funzione stabilizzante della cuffia dei rotatori.
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