Dolore femoro rotuleo

La sindrome dolorosa femoro-rotulea (PFPS) è una causa comune di “dolore anteriore al ginocchio”. 

È caratterizzata da insorgenza insidiosa di dolore scarsamente definito, localizzato nella regione anteriore retrorotulea e/o perirotulea. Il dolore può peggiorare durante attività quali: 

• Accovacciamento (93,7%),
• salire scendere le scale (91,2%)
• correre (90,8%)
• posizione seduta prolungata (54,4%)
• saltare

Le giovani donne hanno più probabilità di sviluppare dolore femoro rotuleo, e non hanno necessariamente cambiamenti strutturali, come un aumento dell’angolo Q o significativi cambiamenti patologici nella cartilagine articolare. Pertanto, la PFPS è una diagnosi di esclusione. 

Poiché c’è tipicamente un inizio progressivo e insidioso dei sintomi, la diagnosi è spesso ritardata e descrivere il tipico decorso clinico è difficile.

Dolore 

Le persone con PFP dimostrano alcune caratteristiche cliniche comuni. Spesso, i pazienti riferiscono dolore alla palpazione del polo distale o dell’aspetto mediale della rotula, della plica mediale e del condilo femorale mediale. Ci può essere dolore alla compressione della rotula.

Fattori di rischio

L’eziologia della PFP è poco conosciuta e considerata multifattoriale. Frequentemente, lo sviluppo e la persistenza dei sintomi sono attribuiti a che aumentano o alterano il carico/ stress dell’articolazione femoro-rotulea:

• fattori locali: influenzano direttamente il tracking rotuleo, come l’eccessivo tracking rotuleo laterale (spostamento laterale) e possono portare a instabilità rotulea, debolezza del quadricipite 
• fattori generali: influenzano indirettamente il tracking rotuleo, 
• prossimali, debolezza e riduzione di estensibilità dei muscoli abduttori e rotatori esterni d’anca e grande gluteo, correlata ad aumento del valgo dinamico di ginocchio, dopo atterraggio da un salto (osservato nelle donne)
• distali, disturbi della meccanica del piede quali aumento dell’eversione del retropiede e aumento della rotazione interna della tibia
• Più recentemente, sono stati indagati fattori di rischio non fisiche sui sintomi, con prove emergenti che fattori come la sensibilizzazione al dolore e lo stato psicologico possono svolgere un ruolo nella PFP. L’importanza dei fattori psicologici per lo sviluppo della PFPS non deve essere sottovalutata. Jensen et al. hanno dimostrato che il dolore e la funzione del ginocchio possono anche essere associati a fattori psicologici in alcuni pazienti con PFPS di lunga durata. Questi autori hanno dimostrato che i pazienti con PFPS hanno livelli più elevati di disagio mentale rispetto ai soggetti sani. È stato scoperto che ci sono somiglianze per quanto riguarda l’esperienza del dolore e il coping del dolore dei pazienti PFPS ad altri gruppi di pazienti con dolore cronico. In contrasto con altri pazienti con dolore cronico, sono stati trovati punteggi più alti sulla scala di catastrofizzazione del dolore. È stato anche identificato un predittore psicologico per il dolore e la funzione nei pazienti PFPS: la credenza di evitare la paura sull’attività fisica. C’è un’alta incidenza di disagio psicologico come ansia e depressione, catastrofizzazione del dolore e kinesofobia nei pazienti con PFPS. Questi fattori erano forti predittori di dolore e disabilità nei pazienti con PFPS.
• La partecipazione a un singolo sport (basket, calcio o pallavolo) è stata associata a una maggiore incidenza di disturbi PFP rispetto alla partecipazione a più sport.
• Il sovraccarico dell’articolazione femoro-rotulea (ad es. allenamento ad alta intensità). La combinazione di sovraccarico con valgo dinamico e lateralizzazione funzionale della rotula può portare a un uso eccessivo delle strutture dell’articolazione femoro-rotulea. Questo sovraccarico può causare dolore al ginocchio anteriore. 

Il dolore anteriore al ginocchio può essere un circolo vizioso. Con il dolore anteriore di ginocchio, l’attività muscolare degli arti inferiori può essere ulteriormente inibita. Altre manifestazioni associate includono crepitio e deficit funzionale. I sintomi della PFPS portano molti atleti a limitare le loro attività sportive. Secondo alcuni autori, la PFPS potrebbe portare allo sviluppo di osteoartrosi.

Causa neurofisiologica del dolore nei pazienti con PFPS

La causa esatta del dolore nei pazienti con PFPS non è chiara. 

Woitys et al. hanno osservato terminazioni nervose libere ricche di sostanza P all’interno del retinacolo, del corpo di Hoffa e dell’osso subcondrale.

Sanchis-Alfonso e Roselló-Sastre hanno osservato un’alta espressione di diversi marcatori neurali come la proteina del neurofilamento, la proteina S-100, il fattore di crescita neurale e la sostanza P nei retinacoli laterali di pazienti con maltracking femoro-rotuleo. Questo studio dimostra che l’innervazione dei retinacoli può svolgere un ruolo per lo sviluppo del dolore anteriore al ginocchio. Sanchis-Alfonso ipotizzò che l’espressione di sostanza P potesse essere correlata allo stress meccanico dei retinacoli. Il maltracking rotuleo potrebbe essere la causa di questo stress anormale.

Rathleff et al. hanno dimostrato che non solo i meccanismi periferici ma anche centrali possono causare dolore nei pazienti con PFPS. Al ginocchio, gli adolescenti con PFPS avevano soglie del dolore da pressione significativamente più basse (iperalgesia localizzata) rispetto ai controlli. Sul tibiale anteriore, tuttavia, gli adolescenti con PFPS avevano anche soglie del dolore da pressione più basse (iperalgesia distale) rispetto ai controlli. Jensen et al. potrebbero dimostrare una funzione sensoriale aberrante nei pazienti PFPS. La soglia media di rilevazione per la temperatura è risultata significativamente aumentata nei pazienti con PFPS rispetto ai controlli sani.

Imaging 

I soggetti sani e i soggetti con PFP non differiscono in relazione alla qualità della cartilagine, dunque le indagini diagnostiche, quali risonanza magnetica (RMI) non aiutano a individuare i pazienti sani da quelli affetti da sindrome femoro rotulea.

Trattamento della sindrome femoro rotulea

Chirurgia o trattamento conservativo? Nei pazienti con PFP la chirurgia non ha mostrato effetti di miglioramento significativo rispetto al solo trattamento conservativa. Pertanto, il trattamento della PFPS è principalmente non chirurgico.

Terapia farmacologica: ci sono prove limitate per l’efficacia dei farmaci antinfiammatori non steroidei per la riduzione del dolore acuto anteriore al ginocchio nei pazienti PFPS. 

Taping: allo scopo di modificare il tracking rotuleo, applicando una forza diretta medialmente per contrastare il maltracking laterale della rotula. Sono state pubblicate due meta-analisi che valutano l’effetto del nastro sulla riduzione del dolore nei pazienti PFPS. Due meta-analisi hanno scoperto che il taping combinato con l’esercizio fisico era significativamente superiore a un programma di esercizi da solo per quanto riguarda il miglioramento funzionale e la diminuzione del dolore. Tuttavia, va notato che l’effetto del taping sulla riduzione del dolore è stato studiato solo in studi a breve termine (follow-up di 12 settimane). Gli effetti a lungo termine del nastro sul dolore anteriore al ginocchio non sono stati stabiliti.

Ortesi plantari: l’aumento dell’eversione del retropiede e della pronazione può favorire la rotazione interna della tibia e quindi una posizione valgo dinamico dell’arto inferiore. Pertanto, le ortesi plantari possono essere utilizzate come opzione di trattamento per correggere il disallineamento. Tuttavia, sono necessari studi più ben progettati per esaminare l’efficacia delle ortesi del piede e per identificare i pazienti del sottogruppo che trarrebbero beneficio dal trattamento con ortesi plantari.

Riabilitazione 

La valutazione del movimento che permette di evidenziare alterazioni cinematiche è lo step down test. Tale test è positivo se provoca o aggrava la PFP. 

I terapisti dovranno concentrarsi sulla educazione del paziente, la spiegazione della patologia e le informazioni relative al carico e alla capacità di carico del paziente, per iniziare a modulare il dolore e impostare un programma adeguato che preveda il rinforzo graduale della muscolatura dell’arto interessato. La fisioterapia è la forma di terapia più frequentemente studiata per la PFPS Questa meta-analisi ha riportato gli effetti positivi per la riduzione del dolore per i pazienti trattati con esercizio fisico. Risultati positivi sono stati descritti in particolare con:

1. Esercizi per miglioramento della forza del quadricipite, isometria, ASLR, 
2. esercizi funzionali, come squat, con progressione 
3. leg press
4. esercizi per il rinforzo gli abduttori ed estensori dell’anca
5. esercizi di stabilizzazione del tronco
6. esercizi di propriocezione
7. progressione degli esercizi per aumento della forza e dell’endurance
8. esercizi sport specifici

Gli esercizi si possono svolgere in progressione partendo dalla catena cinetica chiusa, progredendo in catena cinetica aperta. In sintesi, ci sono forti prove di esercizio nel trattamento della PFP in letteratura. 

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Bibliografia 

1. Smith BE, Selfe J, Thacker D, Hendrick P, Bateman M, Moffatt F, Rathleff MS, Smith TO, Logan P. Incidence and prevalence of patellofemoral pain: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018 Jan 11;13(1): e0190892. doi: 10.1371/journal.pone.0190892. PMID: 29324820; PMCID: PMC5764329.
2. Willy RW, Hoglund LT, Barton CJ, Bolgla LA, Scalzitti DA, Logerstedt DS, Lynch AD, Snyder-Mackler L, McDonough CM. Patellofemoral Pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2019 Sep;49(9): CPG1-CPG95. doi: 10.2519/jospt.2019.0302. PMID: 31475628.