L’epicondilite laterale (LE) è una tendinopatia dei muscoli estensori dell’avambraccio, spesso causata da un uso eccessivo o ripetitivo, principalmente dell’estensore radiale breve del carpo, estensione forzata o trauma diretto nell’epicondilo. Ampiamente conosciuta come gomito del tennista perché colpisce il 50% dei giocatori di tennis, in particolare i principianti che imparano il rovescio con una sola mano. Tuttavia, solo il 10% di tutti i pazienti con epicondilite laterale gioca a tennis.
Epicondilite sintomi e segni
Istologicamente presenta segni di degenerazione tendinea, come la presenza di fibroblasti ipertrofici o abbondanti, iperplasia vascolare, collagene disorganizzato, mancanza di cellule infiammatorie.
Il dolore è solitamente localizzato nell’epicondilo, anche se nei casi più gravi può espandersi alla spalla e al polso, e di solito è innescato esercitando pressione sull’epicondilo, resistendo all’estensione del polso e/o del terzo dito e allungando i muscoli epicondilari.
I pazienti in genere riferiscono dolore con esordio insidioso e un’anamnesi di overuse e/o microtraumi ripetuti.
Epicondilite prevalenza
L’epicondilite laterale è un problema di salute pubblica a causa della sua alta frequenza nei lavoratori manuali, tra i quali il 10,5% può sperimentare dolore laterale al gomito e il 2,4% ha una diagnosi confermata di epicondilite laterale. Il rischio di epicondilite laterale è più alto nei soggetti che svolgono lavori manuali pesanti e nei lavoratori il cui lavoro richiede movimenti ripetitivi o capacità motorie fini.
Anche i fattori degenerativi contribuiscono allo sviluppo di epicondilite.
La maggior parte degli studi suggeriscono che l’epicondilite ha origine nell’estensore radiale breve del carpo (ECRB). Giocare a tennis, e in particolare eseguire un rovescio, pone carichi molto maggiori sul tendine ECRB rispetto agli altri tendini epicondilari, come dimostrato da diversi studi anatomici.
Diversi studi più recenti suggeriscono che l’epicondilite laterale può essere una manifestazione di instabilità del gomito. Ando et al. hanno evidenziato la stretta vicinanza anatomica tra l’ECRB e i legamenti collaterali. Accanto a questi meccanismi fisiopatologici, altri fattori possono aumentare la propensione a sviluppare l’epicondilite. Pertanto, gli individui a basso reddito possono essere a rischio più elevato. Aben et al. hanno anche suggerito un profilo psicologico a rischio caratterizzato da diminuzione della socievolezza, minor contatto con i colleghi, maggiore perfezionismo, livelli più elevati di ansia e minore autonomia.
Diagnosi
Il dolore al gomito laterale suggerisce la diagnosi. L’irradiazione verso l’avambraccio distale è comune. Molti pazienti lamentano una diminuzione della forza di presa che compromette sia le attività atletiche che quelle quotidiane. Il dolore alla palpazione dell’epicondilo laterale e l’indolenzimento dei muscoli epicondilari appena distali fino a questo punto è frequente. Dovrebbe essere ricercato il dolore alla flessione del polso contro resistenza. Il test di Thomsen è positivo se il dolore all’epicondilo laterale si elicita durante l’estensione del polso contro la resistenza prodotta applicando pressione al dorso del terzo metacarpo. Durante il test, la spalla viene flessa a 60°, il gomito viene esteso, l’avambraccio viene pronato e il polso viene esteso a 30°.
Le radiografie antero-posteriori e laterali del gomito devono essere ottenute di routine per cercare diagnosi alternative. L‘ecografia è l’indagine standard di prima linea di riferimento, poiché i risultati normali escludono epicondilite laterale.
La presenza e la gravità delle lesioni tendinee possono essere valutate mediante risonanza magnetica. I risultati della risonanza magnetica sono stati ritenuti utili per selezionare i pazienti per la chirurgia, sebbene la gravità della lesione strutturale possa non essere correlata alla gravità dei sintomi. La risonanza magnetica fornisce una valutazione delle lesioni concomitanti, come le pieghe sinoviali, che sono state trovate in tutti i pazienti studiati da Kniesel et al. I legamenti collaterali laterali devono essere valutati di routine.
L’alta incidenza di epicondilite laterale non deve portare a sottovalutare le altre cause di dolore laterale al gomito. L’assenza di dolore durante le manovre che caricano l’estensore radiale breve del carpo e l’assenza di anomalie dell’ecografia o della risonanza magnetica dovrebbero suggerire una diagnosi diversa dall’epicondilite, come l’artrosi omero-radiale, l’osteocondrite dissecante, i corpi estranei, l’infiammazione dell’anconeo, la malattia infiammatoria articolare o la sindrome del tunnel radiale. I sintomi possono anche avere origine in un’anomalia regionale e deve essere esaminato l’intero arto superiore, con particolare attenzione alla spalla. Anche il rachide cervicale deve essere valutato.
Epicondilite rimedi e cura
La fisioterapia è classicamente il trattamentodi prima linea per epicondilite laterale. Gli esercizi di stretching sono tra i più comunemente usati, nonostante una carenza di dati pubblicati sulla loro efficacia. La mobilizzazione, al contrario, che coinvolge movimenti congiunti, la mobilizzazione regionale può essere utile. Esercizi di rinforzo muscolare eccentrico riducono il dolore e migliorano il range di movimento, in quanto, durante l’esercizio, il flusso sanguigno nei neovasi del tendine viene temporaneamente interrotto, viene generato uno stimolo meccanico costante, che porterebbe al rimodellamento del tendine, e la sintesi del collagene aumenta nei tendini danneggiati. Bisogna tenere conto di eseguire gli esercizi sotto la soglia del dolore.
La terapia manuale prevede il massaggio profondo trasverso.
Sebbene sempre più utilizzato da molti fisioterapisti, la maggior parte delle terapie fisiche utilizzate per trattare l’epicondilite non hanno alcuna prova certa: onde d’urto, laser, stimolazione nervosa elettrica transcutanea a bassa frequenza, ultrasuoni o terapie con onde magnetiche pulsate esercitino effetti benefici. D’altra parte, la prova dell’inefficacia non esiste neanche, in quanto i protocolli studiati variavano in termini di dose e frequenza d’uso.
Tra le modalità fisiche, solo la terapia laser di basso livello, e di alto livello, può essere un trattamento efficace per epicondilite.
Sono disponibili pochi o nessun dato sull’uso delle ortesi per il trattamento dell’epicondilite. Né le stecche del polso o dell’avambraccio né le bretelle del cinturino dell’avambraccio si sono dimostrate efficaci. I pochi studi pubblicati di solito confrontavano vari metodi di splintaggio (tutore) senza utilizzare un gruppo di controllo. Al contrario, il taping è stato recentemente valutato in alcuni studi randomizzati. Tuttavia, questi studi sono metodologicamente imperfetti, hanno incluso un piccolo numero di pazienti e non sono riusciti a valutare i risultati a medio e lungo termine. I loro risultati sono contrastanti.
Come sottolineato in una revisione della letteratura di Tang et al., l’agopuntura può fornire alcuni benefici nei pazienti con epicondilite.
Sebbene i fattori coinvolti nello sviluppo di epicondilite laterale debbano essere eliminati, l’interruzione completa di tutte le attività è deleteria e dovrebbe essere evitata.
Se questo trattamento di prima linea fallisce, può essere somministrata un’iniezione di PRP.
Gestione chirurgica
La chirurgia deve essere considerata come ultima risorsa nella gestione dell’epicondilite laterale. La terapia conservativa prolungata (cioè da 6 a 12 mesi) deve essere tentata prima di prendere in considerazione la gestione chirurgica. Le tecniche chirurgiche specifiche utilizzate variano in tutta la letteratura. La maggior parte dei chirurghi preferisce vari gradi di sbrigliamento dell’estensore radiale breve del carpo e/o release dell’origine tendinea dell’epicondilo laterale.
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Bibliografia
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- Landesa-Piñeiro L, Leirós-Rodríguez R. Physiotherapy treatment of lateral epicondylitis: A systematic review. J Back Musculoskelet Rehabil. 2022;35(3):463-477. doi: 10.3233/BMR-210053. PMID: 34397403.
