Fratture vertebrali

Le vertebre sono ossa della colonna vertebrale unite da articolazioni che non solo proteggono il midollo spinale, ma consentono anche il carico assiale e il supporto degli arti oltre che la mobilità. La colonna vertebrale è composta da 33 vertebre. 

Le fratture vertebrali derivano da un carico assiale improprio con o senza una componente rotazionale e/o distrazione/ dislocazione nel contesto di traumi, osteoporosi, infezione, metastasi o altre malattie ossee. 

Cause

L’osteoporosi è il fattore di rischio più comune per la frattura vertebrale. Tuttavia, traumi, cancro, chemioterapia, infezione, uso di steroidi a lungo termine, ipertiroidismo e radioterapia sono anche noti per indebolire le ossa e questo può portare a fratture da compressione. 

Il trauma è la seconda causa più comune di frattura della colonna vertebrale e gli incidenti automobilistici sono la causa numero uno di lesioni del midollo spinale. Le fratture vertebrali traumatiche possono provocare lesioni del midollo spinale, possibili dalla vertebra C1 alla vertebra L2, dalla vertebra L3 a L5 le lesioni sono da cauda equina. Secondo il National Spinal Cord Injury Statistical Center, altre di lesioni del midollo spinale includono cadute e ferite da arma da fuoco.  

Patofisiologia

Osteoporosi: l’eziologia della minore densità ossea può essere correlata al fumo, all’abuso di alcol, ai livelli più bassi di estrogeni, all’anoressia, alle malattie renali, ai farmaci, agli inibitori della pompa protonica e ad altri farmaci. I fattori di rischio includono sesso femminile, osteoporosi, osteopenia, età superiore a 50, storia di fratture vertebrali, fumo, carenza di vitamina D e uso prolungato di corticosteroidi. 

Il picco di densità ossea si verifica approssimativamente tra i 18 e i 25 anni. Il rimodellamento osseo è una parte della normale attività fisiologica in cui gli osteoclasti, assistiti da fattori di trascrizione, degradano la matrice ossea e gli osteoblasti ricostruiscono l’osso. L’osteoporosi è derivante da un eccessivo riassorbimento osseo o da una formazione inadeguata di nuovo osso e provoca una diminuzione della densità ossea spugnosa, indebolendo così la sua architettura e struttura. Successivamente, un rapido aumento del rimodellamento osseo aumenta la fragilità al punto che il movimento a basso impatto porta a fratture da compressione.  

La colonna vertebrale agisce per stabilizzare tre forze: 

1. compressione; 
2. distrazione;
3. torsione. 

Trauma: la patomorfologia ossea deriva dal carico assiale con o senza flessione che porta a vari gradi di frattura da compressione da lievi a gravi. 

Altre patologie: l’infezione e altre malattie della colonna vertebrale causano l’erosione del corpo vertebrale. La colonna vertebrale inizia a collassare, causando deformità e potenzialmente causando una frattura di tipo compressivo.

Anamnesi ed esame obiettivo 

Il paziente con frattura alla vertebra o sospetta frattura vertebrale deve essere sottoposto ad una valutazione approfondita che comprende l’anamnesi in cui il medico specialista analizzerà la storia clinica del paziente, i sintomi, l’evento traumatico o l’insorgenza dei sintomi, il dolore, la presenza di eventuali sintomi neurologici e la presenza di condizioni mediche preesistenti che potrebbero influenzare la salute ossea. 

Segue poi l’esame fisico per valutare lo stato generale del paziente inclusa la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la temperatura corporea, la presenza di segni di trauma o lesioni cutanee. 

Valutazione neurologica per identificare eventuali deficit neurologici associati alla lesione vertebrale, che include la valutazione della forza muscolare, dei riflessi, della sensibilità e della funzione degli arti superiori e inferiori. 

Se l’esito della valutazione neurologica lo consente, si può procedere alla valutazione della colonna vertebrale per individuare segni di deformità, dolore localizzato, gonfiore o sensibilità. Si valuteranno anche la mobilità spinale e si eseguono test specifici per rilevare eventuali. 

Fratture vertebrali sintomi

I pazienti con fratture da compressione presenteranno tipicamente mal di schiena acuto o cronico. I sintomi includono un improvviso inizio di dolore che può essere correlato ai movimenti ad alto impatto. C’è un aumento del dolore durante la posizione eretta o camminata, una diminuzione del dolore quando si è sdraiati e un aumento del dolore alla palpazione della zona interessata. Questa condizione può portare ad aumenti della deformità cifotica e lombare, perdita di attività nella vita quotidiana, stitichezza, diminuzione dell’impulso respiratorio, trombosi venosa profonda dovuta a prolungata inattività e problemi sociali. 

L’esame fisico può rivelare riduzione dell’altezza, perdita di tono muscolare e cambiamento nell’equilibrio sul piano sagittale. Le fratture della colonna vertebrale non sono in genere correlate ai segni mielopatici e al dolore radicolare a meno che non siano gravi o comportino una qualche forma di stenosi/ compressione del canale spinale.

Il paziente traumatizzato acuto sarà sottoposto a TC della colonna vertebrale dopo aver accertato che non ci siano danni alle vie aeree, garantendo la respirazione e la stabilità emodinamica. Una valutazione neurologica completa, compreso il tono rettale, viene intrapresa per valutare la lesione del midollo spinale e classificata con la scala ASIA. I pazienti intubati che non sono in grado di partecipare all’esame saranno valutati in base ai riflessi e alle risposte agli stimoli dolorosi. 

Il mal di schiena è spesso la principale lamentela tra i pazienti con diagnosi di erosione vertebrale a causa di infezioni o malattie ossee. La palpazione sulla colonna vertebrale può identificare le aree di preoccupazione e giustificare ulteriori studi di imaging.

Imaging

L’anamnesi e l’esame obiettivo sono accompagnati dall’imaging per confermare la diagnosi. 

• Le radiografie laterali della colonna vertebrale possono essere diagnostiche sia dell’osteoporosi che delle fratture della colonna vertebrale. Le misurazioni dei corpi vertebrali adiacenti possono essere prese e confrontate con il segmento in questione. 
• La TC è considerata la migliore modalità per valutare le fratture spinali. La TC consente al clinico di valutare la colonna vertebrale su tre piani per classificare correttamente l’estensione della patologia. La TC può anche essere utilizzata per guidare una scansione DEXA. 
• Una risonanza magnetica può mostrare la relazione tra strutture ossee, tessuti molli e acuità. 
• L’assorbimetria a raggi X a doppia energia (scansione DEXA) è considerata il gold standard per la diagnosi dell’osteoporosi (con un punteggio T inferiore a -2,5) ma non è utile per diagnosticare le fratture da compressione.

I pazienti anziani o quelli con osteoporosi o che sono a rischio di osteoporosi che presentano frattura vertebrale da caduta meccaniche o traumi a basso impatto che lamentano mal di schiena acuto devono sottoporsi a TC per valutare le fratture da compressione. L’osteoporosi può essere diagnosticata con una sola frattura del corpo vertebrale e/o una scansione DEXA con un valore di T-score inferiore a -2,5. 

Gli schemi di classificazione per tutte le fratture dell’intera colonna vertebrale sono elencati di seguito per il completamento, poiché le deformità da compressione possono verificarsi anche nel contesto di fratture traumatiche multiple, nonché una componente di una lesione più grave.

Rachide cervicale: le lesioni del rachide cervicale superiore sono correlate all’occipite, all’atlante (C1) e all’epistrofeo (C2). Le lesioni cervicali subassiali sono da C3-C7. Le fratture occipitali del condilo sono solitamente il risultato di traumi ad alta velocità. Le lesioni atlanto-occipitali vanno dall’occipite a C2. La lussazione occipitale dell’atlante rappresenta meno dell’1% delle lesioni del rachide cervicale, ma è altamente fatale a causa dell’anossia dovuta all’arresto respiratorio dopo dissociazione cervicale bulbare. Le fratture dell’Atlante (vertebra C1) rappresentano quasi il 7% delle fratture del rachide cervicale. 

A causa delle differenze anatomiche, il resto della colonna vertebrale può suddividersi in livelli toracici, T1-T10, giunzione toraco-lombare vertebra D11– vertebra L1 (dove si verificano più della metà di queste fratture) e colonna lombare da L2 a L5. 

Fratture vertebrale lombare e toracica: 

Le fratture minori della colonna vertebrale toracica o lombare sono considerate stabili e non richiedono interventi quando non vi è alcun deficit neurologico includono processi spinosi, processi articolari, fratture laminari isolate e processi trasversali (a meno che non siano accompagnati da plesso brachiale o lesioni del plesso lombosacrale).

La risonanza magnetica verrà utilizzata per verificare le lesioni del disco e delle legamentose. 

Gli individui che usano farmaci per via endovenosa, che sono immunocompromessi o hanno il diabete, che presentano dolore alla schiena o al collo non attribuito a trauma e che hanno laboratori che dimostrano elevati livelli di CRP, WBC e/o ESR devono essere valutati per un’eziologia infettiva di osteomielite e discite che potrebbe portare a instabilità spinale dovuta all’erosione ossea. Una TC dimostrerà l’erosione degli elementi ossei. Una risonanza magnetica valuterà la presenza di ascessi, lesioni discali e lesioni dei tessuti molli.

Come si cura una frattura vertebrale?

Il trattamento delle fratture vertebrali dipende dalla gravità della lesione, dalla localizzazione della lesione, dalla possibile presenza di sintomi neurologici e da altri fattori clinici. 

Le opzioni di trattamento possono essere conservative e chirurgiche. 

La gestione conservativa delle fratture osteoporotiche acute da compressione ha come obiettivo ridurre il dolore e migliorare lo stato funzionale con paracetamolo, ibuprofene, oppioidi, programmi di riabilitazione. Il rinforzo per le fratture da compressione è spesso fatto per il comfort del paziente ed è improbabile che influenzi la stabilità spinale. Un piccolo studio ha supportato l’uso dell’ortesi toraco-lombare semirigida per il miglioramento dell’andatura. Il trattamento della malattia di base che porta alla frattura della colonna vertebrale è l’approccio raccomandato.

La fisioterapia è spesso raccomandata per migliorare la forza, la mobilità e la flessibilità della colonna vertebrale. Gli esercizi terapeutici possono includere potenziamento muscolare, esercizi di equilibrio e tecniche di rieducazione posturale. 

Per il dolore persistente e il fallimento dei trattamenti conservativi, è necessario un intervento chirurgico. 

• La vertebroplastica è di solito una procedura ambulatoriale che richiede da una a due ore in cui, sotto imaging guidato, un ago viene inserito nel corpo vertebrale e viene iniettato cemento. Questo cemento si indurisce rapidamente e stabilizza la frattura. 
• La cifoplastica è una procedura molto simile, ma in questo caso viene utilizzato un palloncino per espandere il corpo vertebrale prima di iniettare il cemento.

Gli obiettivi della gestione delle fratture della colonna vertebrale sono garantire la stabilità spinale e preservare la funzione neurologica. La gestione delle fratture può prevedere anche l’utilizzo di un busto C35 o un altro busto per la frattura della vertebra o delle vertebre. 

I pazienti con frattura vertebrale potrebbero avere come conseguenze una lesione del midollo spinale avranno bisogno di ricovero in terapia intensiva. 

L’obiettivo del trattamento per le fratture vertebrali è la stabilità clinica valutata meccanicamente e neurologicamente, valutando la capacità delle spine dorsali di gestire correttamente i carichi fisiologici senza provocare lesioni neurologiche e contemporaneamente prevenire deformità e dolore. Classificare correttamente la frattura traumatica acuta consentirà quindi la scelta appropriata della stabilizzazione chirurgica o della gestione conservativa. 

Coloro che presentano osteomielite e discite saranno sottoposti da 6 a 8 settimane di antibiotici mirati dopo che la biopsia porta a una diagnosi microbica. Spesso questi pazienti possono sottoporsi a una gestione conservativa e non richiedono un intervento chirurgico. Una biopsia può anche essere utilizzata per determinare la malattia metastatica.

I tempi di guarigione dipendono dall’entità della frattura, dall’età, dal tipo di trattamento. 

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