Ictus

L’ictus cerebrovascolare è causato dalla compromissione improvvisa della funzione cerebrale, generalmente causata da un’interruzione del flusso sanguigno al cervello, a sua volta causata da una rottura o chiusura di un vaso cerebrale. Ci sono due principali sottotipi di ictus: ischemico ed emorragico o subaracnoideo.

Ictus Ischemico

Tra gli ictus ischemici, la classificazione Trial Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) viene utilizzata per suddividere le categorie che includono l’embolia cerebrale, occlusione di piccoli vasi, aterosclerosi di grandi arterie e ictus di eziologia indeterminata.

L’eziologia dell’ictus ischemico è dovuta a un evento trombotico o embolico che causa una diminuzione del flusso sanguigno al cervello. In un evento trombotico, il flusso sanguigno al cervello è ostruito all’interno del vaso sanguigno a causa di disfunzione all’interno del vaso stesso, di solito secondaria a malattia aterosclerotica, dissezione arteriosa, displasia fibromuscolare o condizione infiammatoria. In un evento embolico, i coaguli provenienti da altre parti del corpo bloccano il flusso di sangue attraverso il vaso sanguigno interessato. Più comunemente, la fonte del coagulo è la valvola o le camere del cuore, per esempio, quando si forma un coagulo di sangue all’interno degli atri nella fibrillazione atriale e si disloca nella circolazione vascolare arteriosa. 

L’eziologia dell’ictus influenza sia la prognosi che gli esiti.

Gli ictus ischemici si presentano acutamente e stabilire il momento dell’insorgenza dei sintomi è fondamentale. Se il momento dell’insorgenza dei sintomi è sconosciuto, viene utilizzato il tempo in cui il paziente era noto per l’ultima volta per essere normale senza nuovi sintomi neurologici. Il tempo stabilito viene quindi utilizzato per decidere se la sostituzione di trombolitici per via endovenosa è indicata o meno.

Un esame neurologico dovrebbe essere eseguito per tutti i pazienti sospettati di ictus. La National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) è più comunemente usata per misurare la gravità dell’ictus e ha 11 categorie e un punteggio che va da 0 a 42. Le 11 categorie includono il livello di coscienza (LOC), che incorpora domande LOC che valutano il miglior sguardo, visivo, paralisi facciale, braccio motorio, gamba motoria, atassia degli arti, sensoriale, miglior linguaggio, disartria, estinzione e disattenzione. La scala del tratto deve essere eseguita nell’ordine elencato. Ogni punteggio si basa sull’azione del paziente all’esame e non è una previsione di ciò che il paziente può fare.

Il sistema arterioso vertebrobasilare (VBA) fornisce un afflusso di sangue al cervello, tronco cerebrale, al cervelletto e ai labirinti periferici. L’occlusione del sistema, quindi, può causare vertigini centrali o periferiche, a seconda dell’arteria specifica interessata. L’occlusione può verificarsi a seguito di un’embolia (ad esempio, cardioembolismo o placca delle arterie vertebrali) e può provocare un infarto ischemico. La vertigine centrale è più comunemente associata al nistagmo verticale (piuttosto che rotazionale) ed è tipicamente peggiore con il tentativo di fissazione dello sguardo. La vertigine periferica spesso migliora con la fissazione dello sguardo. Inoltre, le vertigini associate alla vertigine centrale sono multidirezionali e possono cambiare con l’alterata direzione dello sguardo, mentre il nistagmo periferico associato alla vertigine è unidirezionale. 

L’obiettivo della terapia nell’ictus ischemico acuto è quello di preservare il tessuto in aree in cui la perfusione è diminuita ma sufficiente per evitare l’infarto. Il tessuto in quest’area viene preservato ripristinando il flusso sanguigno alle regioni compromesse e migliorando il flusso collaterale. Le strategie di ricanalizzazione includono l’attivatore del plasminogeno di tipo tissutale ricombinante. Ripristinare il flusso sanguigno può ridurre al minimo gli effetti dell’ischemia solo se eseguita rapidamente.

Ictus Emorragico

È dovuto al sanguinamento nel cervello causato dalla rottura di un vaso sanguigno (o rottura di un aneurisma cerebrale). L’ictus emorragico può essere ulteriormente suddiviso in emorragia intracerebrale (ICH) ed emorragia subaracnoidea (SAH). L’ICH sanguina nel parenchima cerebrale e la SAH sanguina nello spazio subaracnoideo. L’ictus emorragico è associato a grave morbilità e alta mortalità. La progressione dell’ictus emorragico è associata a esiti peggiori. La diagnosi precoce e il trattamento sono essenziali data la solita rapida espansione dell’emorragia cerebrale, causando un improvviso deterioramento della coscienza e disfunzione neurologica.

L’ipertensione arteriosa è la causa più comune di ictus emorragico. 

L’angiopatia amiloide cerebrale (CAA) è una causa importante del sanguinamento intracerebrale lobare primario negli anziani. 

Altri fattori di rischio importanti

• Il fumo di sigaretta e il consumo moderato o pesante di alcol e l’alcolismo cronico sono fattori di rischio significativi.
• La malattia epatica cronica aumenta anche la possibilità di ICH a causa della coagulopatia e della trombocitopenia.
• Anche la diminuzione del colesterolo lipoproteico a bassa densità e i bassi trigliceridi sono fattori di rischio.
• La doppia terapia antipiastrinica ha un rischio maggiore di ICH rispetto alla monoterapia.
• Simpatomimetici come cocaina, eroina, anfetamina, efedrina e fenilpropanolamina comportano un aumentato rischio di emorragia cerebrale.
• Vecchia età e sesso maschile. L’incidenza di ICH aumenta dopo i 55 anni di età. Il rischio relativo dopo 65 anni – 70 anni è 7.
• I tumori più inclini al sanguinamento sono glioblastoma, linfoma, metastasi, meningioma, adenoma pituitario ed emangioblasto.

Le cause usuali dell’emorragia subaracnoidea spontanea (SAH) sono aneurisma rotto, malformazione artero-venose, vasculite, dissezione dell’arteria cerebrale, trombosi del seno durale e apoplessia pituitaria. 

I fattori di rischio dell’ictus sono ipertensione, pillole contraccettive orali, abuso di sostanze e gravidanza. L’emorragia intracranica di gravidanza (emorragia ICO-intracerebrale o subaracnoidea) si verifica con eclampsia. È dovuto alla perdita di autoregolazione cerebrovascolare.

Sintomi ictus e conseguenze dell’ictus

Le presentazioni comuni di ictus sono mal di testa, afasia, emiparesi e paralisi facciale. La presentazione dell’ictus emorragico è solitamente acuta e progressiva. Mal di testa acuto, vomito, rigidità del collo, aumenti della pressione sanguigna e segni neurologici in rapido sviluppo sono le manifestazioni cliniche comuni dell’ictus emorragico. I sintomi possono portare alla portata e alla posizione dell’emorragia.

• Il mal di testa è più comune in un grande ematoma.
• Il vomito indica un aumento della pressione intracranica ed è comune con l’ematoma cerebellare.
• Il coma si verifica nel coinvolgimento del sistema di attivazione reticolare del tronco cerebrale.
• Convulsioni, afasia ed emianopia sono osservati nell’emorragia lobare. Un prodromo costituito da intorpidimento, formicolio e debolezza può verificarsi anche nel sanguinamento lobare.
• I deficit sensomotori controlaterali sono le caratteristiche dell’emorragia dei gangli basali e del talamo.
• La perdita di tutte le modalità sensoriali è la caratteristica principale dell’emorragia talamica.
• L’estensione dell’ematoma talamico nel mesencefalo può causare paralisi dello sguardo verticale, ptosi e pupilla non reattiva.
• La disfunzione del nervo cranico con debolezza controlaterale indica un ematoma del tronco cerebrale. 
• Di solito, l’ematoma pontino produce coma e quadriparesi. 

L’emorragia cerebellare produce sintomi di aumento della PCI, come letargia, vomito e bradicardia. Il progressivo deterioramento neurologico indica l’allargamento dell’ematoma o un aumento dell’edema.

Le caratteristiche cliniche dell’emorragia subaracnoidea sono forte mal di testa descritto come un tuono, vomito, sincope, fotofobia, rigidità nucale, convulsioni e diminuzione del livello di coscienza. I segni di meningismo come il segno Kernig (dolore nel raddrizzare il ginocchio quando la coscia è flessa a 90 gradi) e il segno Brudzinski (flessione involontaria dell’anca sulla flessione del collo del paziente) possono essere positivi.

Sintomi comuni in entrambe le tipologie di ictus 

• Debolezza improvvisa o paralisi in un lato del corpo.
• Difficoltà nel parlare o comprendere il linguaggio.
• Problemi visivi improvvisi.
• Vertigini, perdita di equilibrio o coordinazione.

Diagnosi e Trattamento

La diagnosi si basa sull’anamnesi, sull’esame neurologico e su indagini di imaging come la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM).

Il trattamento dipende dal tipo di ictus. Per l’ictus ischemico, può includere l’uso di trombolitici per dissolvere il coagulo o intervento chirurgico endovascolare. Per l’ictus emorragico, può essere necessaria la chirurgia per rimuovere il sangue accumulato o per riparare il vaso sanguigno danneggiato.

La riabilitazione post-ictus è un processo fondamentale per aiutare le persone a recuperare il più possibile le funzioni compromesse a seguito di un ictus. Il team di riabilitazione spesso coinvolge professionisti di diverse discipline per affrontare le diverse sfide che possono derivare dall’ictus. Ecco alcune componenti chiave della riabilitazione post-ictus:

• Fisioterapia: mira a migliorare la forza muscolare, la coordinazione e la mobilità. Gli esercizi possono essere personalizzati per il paziente in base alle aree colpite dall’ictus.
• Terapia occupazionale: si concentra sul recupero delle abilità necessarie per svolgere attività quotidiane come vestirsi, mangiare e svolgere compiti domestici.
• Logopedia: essenziale per affrontare difficoltà di linguaggio, deglutizione e comunicazione. Il terapeuta del linguaggio lavora per migliorare la comprensione del linguaggio, la produzione del suono e la deglutizione sicura.
• Psicologia clinica: può essere coinvolta per affrontare gli aspetti emotivi e psicologici dell’ictus, come la depressione o l’ansia. La gestione dello stress e la promozione del benessere psicologico sono importanti.
• Assistenza sociale: per fornire supporto, nell’accesso ai servizi, alle risorse finanziarie e nell’affrontare le sfide sociali correlate all’ictus.
• Supporto nutrizionale: il nutrizionista può essere coinvolto per garantire che il paziente riceva una dieta adeguata, specialmente se ci sono difficoltà di deglutizione o altri problemi nutrizionali.
• Tecnologie assistive: L’uso di tecnologie assistive, come ausili di mobilità, dispositivi di comunicazione assistita e altre tecnologie, può essere integrato per migliorare l’indipendenza e la qualità della vita.
• Educazione del paziente e della famiglia: l’educazione è un elemento chiave. Pazienti e familiari vengono informati sulla natura dell’ictus, sulle aspettative di recupero e sulle strategie per gestire le sfide quotidiane.
• Esercizi domiciliari: ai pazienti spesso vengono assegnati esercizi domiciliari mirati a mantenere e migliorare i progressi ottenuti durante le sessioni di riabilitazione.

La durata e la specificità del programma di riabilitazione variano in base alle esigenze individuali. L’obiettivo è massimizzare il recupero delle funzioni compromesse e promuovere un ritorno alla massima indipendenza possibile. La riabilitazione post-ictus può essere un processo a lungo termine che richiede pazienza, impegno e supporto continuo.

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