L’osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da una riduzione della massa ossea e da alterazioni qualitative scheletriche (macro e microarchitettura, proprietà materiali, geometria, micro danni) tali da provocare un aumento della fragilità ossea e del rischio di frattura.
Questa malattia ossea si suddivide in due forme:
a) le osteoporosi primitive, che includono le varietà giovanili, postmenopausale, maschile e involutiva o senile;
b) le osteoporosi secondarie, causate da un ampio numero di patologie e di farmaci.
Le fratture da fragilità possono presentarsi in quasi tutti i segmenti scheletrici, ma le sedi preferenziali sono il corpo vertebrale, l’estremo prossimale del femore e dell’omero e l’estremo distale del radio (frattura di Colles). Il trauma da caduta è la causa di gran lunga più frequente delle fratture che colpiscono le ossa dello scheletro appendicolare (femore, omero, radio), mentre è più difficile determinare il momento causale delle fratture da fragilità del corpo vertebrale, spesso non diagnosticate.
Nella valutazione del paziente, vi sono alcune caratteristiche clinico-anamnestiche da tenere in considerazione come spie per il sospetto di frattura vertebrale:
trauma recente,
uso prolungato di corticosteroidi,
età avanzata,
presenza di deformità strutturali al rachide,
perdita di altezza > 6 cm,
distanza tra le ultime coste e le creste iliache <2 dita.
Si raccomanda, pertanto, di valutare attentamente la presenza di dolore dorso-lombare, di una eventuale perdita di altezza progressiva oppure della presenza di una ipercifosi dorsale, da cui possono derivare alterazioni delle funzioni dell’apparato respiratorio e/o gastrointestinale.
Epidemiologia
L’impatto epidemiologico dell’osteoporosi è molto elevato: si ritiene che in Italia ne siano affetti circa 3,5 milioni di donne ed 1 milione di uomini.
Le fratture osteoporotiche, vertebrali e femorali, aumentano il rischio relativo di mortalità.
La frattura di Colles inoltre rappresenta un marker precoce e sensibile di fragilità scheletrica, predisponendo il paziente ad ulteriori fratture, in particolare a quella d’anca.
L’impatto economico di una patologia così diffusa è naturalmente molto elevato.
Il paziente con osteoporosi necessita di una presa in carico globale, con un intervento multi ed interdisciplinare da svolgersi in team e con un progetto riabilitativo individuale costituito da programmi orientati ad aree specifiche di intervento.
Fattori di rischio
La patogenesi della frattura deve tenere conto dei molteplici fattori che influenzano sia la resistenza ossea e sia la frequenza ed il tipo di trauma:
- Età. L’incidenza di fratture osteoporotiche aumenta esponenzialmente con l’età.
- Familiarità per fratture da fragilità.
- Fratture pregresse.
- BMD. La riduzione della BMD è un importante fattore di rischio di frattura:
- Fumo
- Immobilità
- Comorbidità
- Fattori di rischio per cadute. I più importanti di essi sono: sordità, disturbi del visus, patologie neuromuscolari, malattia di Parkinson, demenze, malnutrizione, abuso di alcol, ipovitaminosi D. Vanno inoltre rimossi i fattori ambientali in grado di favorire le cadute come le barriere architettoniche, i tappeti, i pavimenti scivolosi, la scarsa illuminazione degli ambienti, ecc.
Diagnosi
La diagnosi di osteoporosi e la valutazione del rischio di fratture da fragilità si basano sull’anamnesi, l’esame obiettivo, gli esami di laboratorio e gli esami strumentali.
L’anamnesi prevede la raccolta di informazioni sulla storia clinica del paziente e la corretta valutazione dei sintomi da osteoporosi, i fattori di rischio e le eventuali cause. Di particolare importanza sono le pregresse fratture da fragilità e la familiarità per fratture.
Infine, vanno attentamente indagate la presenza di comorbilità, l’assunzione di farmaci che possano interferire con il metabolismo osseo e, nelle donne, l’anamnesi ginecologica e l’età della menopausa.
L’esame obiettivo deve valutare la postura del paziente ed in particolare se si è verificato un aumento della cifosi dorsale e/o una riduzione dell’altezza che potrebbero indicare la presenza di uno o più cedimenti vertebrali.
Diagnosi strumentale
La diagnosi strumentale dell’osteoporosi e delle fratture da fragilità comprende:
- Densitometria ossea computerizzata a raggi X: (DXA) consente di misurare in modo accurato e preciso la massa ossea ed in particolare la densità minerale (BMD) in g/cm2 di superfice ossea proiettata.
Il valore di BMD può anche essere espresso in raffronto al valore medio disoggetti di pari età e sesso (Z-score). È stato osservato che il rischio di frattura inizia ad aumentare in maniera esponenziale con valori densitometrici di T-score < -2.5 SD che, secondo l’OMS, rappresenta la soglia per diagnosticare la presenza di osteoporosi.
Secondo l’OMS, nell’interpretare i risultati della BMD si conviene di adottare le seguenti definizioni:
- La BMD normale è definita da T-score compreso fra +2,5 e -1,0
- osteopenia (bassa BMD) definita da T-score compreso tra -1,0 e -2,5 SD.
- osteoporosi definita da T-score uguale o inferiore a -2,5 SD.
- osteoporosi severa definita da T-score inferiore a -2,5 SD e dalla contemporanea presenza di una o più fratture da fragilità.
Poiché le fratture da osteoporosi clinicamente più rilevanti avvengono a livello vertebrale e femorale, i siti più frequentemente misurati sono la colonna lombare ed il femore prossimale.
- Ultrasonografia Ossea: l’indagine ultrasonografica (Quantitative US, QUS) fornisce due parametri (velocità ed attenuazione) che sono indici indiretti di massa e integrità strutturale ossea ed è misurata prevalentemente in due siti, le falangi della mano ed il calcagno.
- Radiologia Convenzionale
- RM spinale
- TC spinale
Diagnosi di laboratorio
Gli esami di laboratorio di primo e di secondo livello rivestono un ruolo fondamentale nella diagnostica dell’osteoporosi in quanto la loro normalità consente di escludere nel 90% dei casi altre malattie metaboliche dello scheletro o forme di osteoporosi secondaria. Gli esami di II° livello sono fondamentali per individuare forme secondarie di osteoporosi e la loro scelta deve essere basata sulla valutazione
anamnestica e clinica dei singoli pazienti.
Esami di primo livello
VES
Emocromo
Proteine totali + Elettroforesi proteica
Calcemia
Fosforemia
Fosfatasi alcalina totale Creatininemia
Calciuria delle 24h
Esami di secondo livello
Calcio ionizzato
Ormone Tireotropo (TSH)
Paratormone (PTH)
25-OH-vitamina D
Anticorpi antitransglutaminasi
Cortisolemia (dopo test di soppressione overnight con 1 mg di desametasone)
Free Androgen Index (nei maschi)
Immunofissazione sierica ed urinaria
Esami specifici per patologie associate (es: ferritina e % di saturazione della transferrina, triptasi, ecc.)
Come curare l’osteoporosi
Interventi non farmacologici per la cura dell’osteoporosi
- Approccio nutrizionale
- Calcio: un adeguato introito di calcio incrementa la densità della matrice ossea nei bambini e negli adolescenti, la mantiene negli adulti e ne rallenta la perdita nelle donne in post-menopausa
- Vitamina D
- Altri nutrienti: L’aumento dell’apporto proteico in soggetti con inadeguato introito riduce il rischio di fratture del femore in entrambi i sessi. Un adeguato apporto proteico è necessario per mantenere la funzione del sistema muscolo-scheletrico, ma anche per ridurre il rischio di complicanze dopo una frattura osteoporotica. Anche altri micronutrienti quali zinco, silicio, vitamina K, vitamina E, vitamina B6, vitamina B12, magnesio sembrerebbero avere un ruolo protettivo sull’osso e sul muscolo.
Interventi farmacologici
Farmaci Anti osteoporotici
In ogni caso è necessario che il medico persegua l’obiettivo di assicurare un’adeguata aderenza terapeutica mediante un’opportuna informazione ai pazienti e la scelta accurata del farmaco prescritto.
a) Farmaci Anticatabolici
b) Bisfosfonati
c) Denosumab
Terapia ormonale sostitutiva (TOS): nelle donne in menopausa i trattamenti con estrogeni, da soli o in combinazione con progestinici, e con tibolone sono in grado di ridurre il turnover osseo e di incrementare la massa ossea.
Modulatori selettivi del recettore per gli estrogeni (SERMs)
Teriparatide
Cifoplastica e vertebroplastica
Il trattamento della frattura vertebrale in acuto prevede misure conservative quali riposo, utilizzo di busti o corsetti, analgesici minori e maggiori.
Le metodiche attualmente proponibili per stabilizzare o ridurre-stabilizzare le fratture vertebrali sono la vertebroplastica, in cui il cemento viene iniettato ad alta pressione con maggior rischio di fuoriuscita e di embolia polmonare, e la cifoplastica, in cui il cemento viene introdotto a bassa pressione con minor rischio di fuoriuscita previa l’introduzione di un palloncino che viene successivamente gonfiato all’interno del corpo vertebrale consentendo spesso una parziale riduzione della deformità.
La vertebroplastica o la cifoplastica possono essere raccomandate solo a pazienti con un dolore e sintomi di osteoporosi intrattabile da settimane, in considerazione dei possibili rischi connessi alle procedure ed agli incerti benefici nel lungo termine. Il ricorso a tali procedure non è pertanto indicato nei pazienti pauci o asintomatici.
È indispensabile che a tutti i pazienti con fratture vertebrali da fragilità trattate con vertebro e/o cifoplastica venga prescritto un idoneo trattamento farmacologico al fine di evitare che la presenza di cemento all’interno del corpo vertebrale, in condizioni di fragilità ossea sistemica, esponga le vertebre adiacenti ad un maggior rischio di frattura.
Complicazioni
La principale complicazione dell’osteoporosi è la frattura ossea.
Le fratture di femore, in particolare, causano gravi conseguenze nella popolazione anziana, sia per quanto riguarda la morbilità che per l’impatto socio-economico- assistenziale.
Prevenzione delle Cadute
L’attività fisica, in particolare esercizi personalizzati di rinforzo muscolare e di rieducazione all’equilibrio ed alla deambulazione, è in grado di ridurre negli anziani sia il rischio di cadute che di traumi correlati. Un impatto positivo hanno anche i test di valutazione individuale delle condizioni di rischio di caduta associati a raccomandazioni sulla loro prevenzione come, ad esempio, il minor uso di psicofarmaci che è associato ad una riduzione del rischio di cadute.
Una strategia alternativa per ridurre il rischio di frattura femorale è quella di attenuare la forza d’impatto sul segmento scheletrico utilizzando i “protettori femorali”, solo nei pazienti istituzionalizzati ad altissimo rischio di caduta.
Importante è la valutazione dell’ambiente domestico, ove possono esservi ostacoli o pericoli modificabili quali scarsa illuminazione, fili o tappeti a terra, scarpe inadeguate e presenza di animali domestici.
Osteoporosi: cure in riabilitazione
L’osteoporosi può regredire? La riabilitazione nei pazienti con osteoporosi è fondamentale per migliorare lo stato di bone mineral density (BMD) e impedire sia che le condizioni del tessuto osseo peggiorino, sia che si sviluppino complicanze secondarie.
I benefici dell’attività fisica sulla salute delle ossa sono valutati misurando le associazioni del livello di attività fisica con la massa ossea e, in un numero minore di studi, l’incidenza di fratture, oppure valutando i cambiamenti della massa ossea che si verificano in risposta ad un cambiamento nel livello di attività fisica o a uno specifico programma di allenamento.
La prova più convincente che il carico meccanico è essenziale per l’integrità ossea è data da studi che riguardano il riposo a letto, il volo nello spazio e le lesioni del midollo spinale che dimostrano che le forze meccaniche che agiscono sullo scheletro sono notevolmente diminuite.
È importante riconoscere che i benefici dell’esercizio nelle persone di mezza età e negli anziani possono riflettersi in attenuazione del tasso di perdita ossea, piuttosto che in un aumento della massa ossea. Infatti anche brevi periodi di immobilizzazione influiscono negativamente sulla massa ossea, ed è quindi importante mantenere un adeguato livello di attività fisica.
Nella pratica clinica, la prescrizione dell’esercizio nell’anziano e nel paziente osteoporotico deve essere sempre preceduta da un’accurata visita medica e un’attenta valutazione, utile per definire il tipo, l’intensità e la durata di un programma proposto.
La decisione dell’esercizio praticabile è scelta in base alla forza muscolare, alla mobilità, all’equilibrio, all’andatura, alla funzione cardiovascolare, cardiopolmonare, alle comorbidità, alla densità ossea e all’anamnesi di fratture precedenti, nonché al rischio di caduta.
L’incoraggiamento di un’attività fisica anche modesta nell’anziano può aiutare a ridurre il rischio di caduta e quindi di frattura.
La progressione dell’esercizio deve essere sempre rispettata e, nei pazienti con osteoporosi grave, devono essere evitate le attività che comportano la flessione e la rotazione del tronco. Una recente revisione sistematica supporta l’esercizio in acqua spiegando che è efficace nel mantenere o addirittura migliorare la BMD.
L’attività fisica può essere suddivisa in due categorie fondamentali:
- Attività aerobica a basso o alto impatto e con carico (es., camminare, salire le scale, jogging, tennis ,calcio , basket, pallavolo, baseball, sport con racchetta e ginnastica).
- Attività di potenziamento muscolare, con esercizi di forza e resistenza (sollevamento pesi, nuoto, ciclismo o cyclette, utilizzo di pesi per esercizi statici).
Esercizio aerobico sotto carico: camminata, (quanto camminare lo decide lo specialista), che è ben accettata dalle persone anziane, perché è blanda, può essere autogestita e facilmente praticabile. L’efficacia del cammino per il mantenimento del livello della BMD e per la prevenzione della perdita, è già un ottimo risultato di questo semplice esercizio.
Gli esercizi statici e dinamici bipodalici o monopodalici a basso impatto, compresi camminata e Tai Chi, migliorano la BMD della colonna vertebrale.
Nelle donne in post-menopausa, l’allenamento aerobico e, in particolare, la camminata ad alta intensità e velocità, intervallata da jogging, salire le scale e fare un passo, possono limitare le riduzioni della densità ossea.
Esercizi di forza e resistenza: esercizio di forza determina una forza di reazione articolare e un rafforzamento muscolare, producendo un importante beneficio clinico sulla BMD, nella colonna lombare e, in misura maggiore, nel collo femorale. Tra mal di schiena e osteoporosi può esserci correlazione. Questo tipo di attività è anche definita “non impattante” e può essere svolta con carico (sollevamento pesi) o senza carico (nuoto, bicicletta).
Studi presenti in letteratura hanno esaminato l’effetto del rafforzamento dei muscoli dell’arto superiore e inferiore, piuttosto che gruppi specifici come l’ileopsoas e gli estensori spinali. Dalle prove raccolte nello studio condotto da Zehnacker et al, l’efficacia dell’allenamento della forza nei siti dell’anca e della colonna vertebrale è correlata all’intensità dell’allenamento; l’esercizio richiede carichi elevati (70-90% di
una ripetizione massima) in 2/3 serie per 8-10 ripetizioni, eseguite 3 volte a settimana per 45-70 minuti a seduta, per almeno un anno.
In particolare alcuni tipi di esercizio sarebbero in grado di aumentare la BMD:
- squat con pesi, leg press, estensione d’anca, abduzione d’anca, estensione del ginocchio e curl dei muscoli posteriori della coscia;
- salire scale, salire scatole su gradini con giubotti zavorrati, power clean con giubotti zavorrati;
- military press, latissimus pull down, vogatore seduto e torso rotante;
- estensione della schiena con zaino con pesi, pressa per le gambe, pressa, estensione del tronco, flessione del gomito, curl del polso e del polso inverso, estensione del tricipite.
Un trattamento di rinforzo dei muscoli della schiena, in donne osteoporotiche, della durata di almeno due anni ha mostrato una significativa riduzione della BMD e si è mantenuta otto anni dopo il trattamento, nonostante il decremento della BMD e della forza muscolare.
Il position paper dell’American Collage of Sport Medicine suggerisce di svolgere attività di resistenza sotto carico (es. esercizio di resistenza, come il sollevamento pesi) con intensità moderata o altra, 3/5 volte a settimana per una durata di 30-60 minuti.
Training multicomponente: L’allenamento multicomponente consiste in una combinazione di diversi esercizi, quali aerobica, potenziamento, resistenza progressiva, equilibrio, danza. La combinazione di più tipi di esercizio avrebbe un effetto significativo sulla BMD in tre siti: collo del femore e grande trocantere, ma il massimo beneficio si otterrebbe a livello della colonna vertebrale.
Questo tipo di allenamento per essere efficace dovrebbe durare dai 30 ai 60 minuti a sessione, da svolgersi per 3 o più volte a settimana per almeno 10 mesi.
Allenamento con pedane vibranti: La vibrazione di tutto il corpo è un intervento fisioterapico basato sull’utilizzo di uno stimolo meccanico ad alta frequenza generato da una pedana vibrante (Whole Body Vibration o WBV) che attiva i meccanocettori dell’osso favorendo l’osteogenesi.
La terapia vibratoria, a bassa magnitudo, di tutto il corpo può fornire un miglioramento significativo nella riduzione della perdita ossea nella colonna lombare, e può migliorare la forza muscolare delle gambe degli anziani.
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