Il legamento crociato anteriore (LCA) è uno dei due legamenti crociati, extra-sinoviale intra articolare, che contribuisce alla stabilità del ginocchio prevenendo eccessivi movimenti di traslazione anteriore della tibia:
- a ginocchio esteso, la traslazione tibiale anteriore è bassa (massimo 2 mm) e sostiene il ginocchio in posizione eretta;
- a ginocchio flesso, la traslazione tibiale anteriore può aumentare fino a 3 mm mentre si cammina e fino a circa 6 mm;
o limitando i movimenti rotazionali, soprattutto di rotazione interna:
- specialmente quando l’articolazione è prossima alla completa estensione. Il LCA può anche fungere da vincolo secondario alla rotazione esterna e all’angolazione varo-valgo.
Rileva, inoltre, i cambiamenti nella direzione del movimento, la posizione dell’articolazione del ginocchio e i cambiamenti di velocità, accelerazione e rigidità.
Anatomia
Il legamento crociato anteriore è una fascia di tessuto connettivo specializzato situato nell’articolazione del ginocchio che collega femore e tibia. È composto da due fasci: anteromediale e posterolaterale.
Il fascio anteromediale origina dal sito più posteriore e prossimale dell’inserzione femorale e si attacca alla porzione anteromediale dell’inserzione tibiale. Il fascio posterolaterale origina dalla porzione distale dell’inserzione femorale e si attacca alla porzione posterolaterale dell’inserzione tibiale.
Con il movimento del ginocchio, la lunghezza e l’orientamento dei fasci anteromediale e posterolaterale cambiano. Con la flessione del ginocchio, il fascio anteromediale si allunga e si stringe mentre quello posterolaterale si accorcia e diventa rilassato. Con l’estensione del ginocchio, il posterolaterale si allunga e si stringe mentre l’anteromediale rimane teso, ma meno del posterolaterale.
Eziologia
Si ipotizza che le lesioni del LCA siano causate da fattori:
Esterni
- movimenti che interrompono la coordinazione dei pazienti appena prima dell’atterraggio
- decelerazione in movimento
Interni
- età, infatti, lesioni dell’LCA sono più frequenti tra i 15 e i 45 anni
- ridotta flessione del ginocchio
- eccessivo valgismo del ginocchio
- spostamento laterale del tronco
- maggiore estensione dell’anca
- differenze di genere nell’anatomia
- maggiore flessibilità dei muscoli posteriori della coscia
- ridotto tono muscolare del quadricipite
- aumento della pronazione del piede
- impatti ormonali
- cambiamenti nei nervi e nei muscoli che governano la posizione del ginocchio
Meccanismo lesivo
Le tre modalità di lesioni dell’LCA sono:
- contatto diretto, nel 25% dei casi
- contatto indiretto, 5%
- senza contatto, il 70% dei casi, a causa di forze generate all’interno del corpo di una persona che possono generare movimenti errati.
La lesione del legamento crociato anteriore è spesso associata a un improvviso cambio di direzione o velocità in cui il piede rimane saldamente piantato, rapida decelerazione, salto, rotazione e impatto diretto sulla faccia anteriore della tibia.
Una lesione dell’LCA può essere ulteriormente classificata come distorsione di grado I, II o III.
- Grado I: le fibre legamentose sono tese, con uno strappo inferiore a un terzo del legamento. Sono presenti lieve dolorabilità e gonfiore. L’articolazione è stabile.
- Grado II: è presente una lacerazione parziale (tra un terzo e due terzi delle fibre legamentose). Sono presenti lieve dolorabilità e gonfiore con una certa perdita di funzionalità. L’articolazione può sembrare instabile con una maggiore traslazione anteriore. Il paziente avverte dolore che può essere esacerbato con i test di stress di Lachman e del cassetto anteriore.
- Grado III: le fibre sono completamente strappate. Dolorabilità e dolore limitato (rispetto alla gravità della lesione) sono caratteristiche. Il grado di gonfiore può essere variabile. Il ginocchio si presenta instabile, con instabilità rotazionale. L’emartro (sanguinamento nelle articolazioni del ginocchio) è osservabile entro 1 o 2 ore.
Una rottura del legamento crociato anteriore si verifica comunemente tra i giocatori sportivi, in particolare quelli di età compresa tra 14 e 19 anni. L’incidenza della lesione del LCA è più alta tra le atlete a causa dei seguenti motivi:
- LCA più piccolo: le donne che non sono atlete e di età compresa tra 41 e 65 anni sono predisposte a lesioni del LCA se hanno tacche intercondiloidee strette.
- Bacino più ampio e angolo Q maggiore (o angolo femoro-rotuleo, è l’angolo tra il muscolo quadricipite, principalmente il muscolo retto femorale, e il tendine rotuleo). Maggiore è l’angolo Q, maggiore è la pressione applicata alla parte mediale del ginocchio, che può portare a una lesione del LCA.
- Legamenti lassi: i legamenti femminili con fibre muscolari più elastiche tendono ad essere più lassi dei legamenti maschili. Movimenti articolari eccessivi con maggiore flessibilità possono contribuire alla maggiore incidenza di lesioni del LCA tra le donne.
- Maggiore rapporto forza tra quadricipiti e muscoli posteriori della coscia: le donne tendono ad avere una scarsa forza dei muscoli posteriori della coscia rispetto agli uomini.
Presentazione del paziente post lesione:
- una sensazione di doloroso “pop” durante l’impatto
- gonfiore immediato del ginocchio/emartrosi
- gamma di movimenti dolorosa e ristretta nella fase acuta
- spesso associato a lesioni del menisco mediale
- “cedimento” o sintomi di instabilità, durante le fasi successive, quando tentano di tornare alle loro attività originali.
I risultati dell’esame fisico e l’anamnesi del paziente sono sufficienti per diagnosticare il ginocchio con deficit di ACL. Tuttavia, l’imaging a risonanza magnetica (MRI) rimane fondamentale nella valutazione e nella pianificazione chirurgica del ginocchio con deficit di LCA poiché la lesione meniscale concomitante è comune e può richiedere una riparazione combinata o in due fasi.
Come si ripara il legamento crociato? Trattamento chirurgico o conservativo?
In caso di lesione di LCA, la scelta del trattamento non è standard, ma dipende da diversi fattori:
- Età
- Caratteristiche anatomiche post lesione, (come pendenza tibiale, morfologia femorale, allineamento ecc). È stato dimostrato che la morfologia ossea e i modelli di lesioni dei tessuti molli influenzano la lassità dell’articolazione del ginocchio. Un aumento della pendenza tibiale posteriore è associato ad una maggiore traslazione tibiale anteriore, nonché ad una maggiore instabilità rotatoria; lesioni del menisco laterale e una meniscectomia laterale completa provocano un aumento dell’instabilità rotatoria. È stato dimostrato che un grave allineamento degli arti in varo (> 5°) aumenta il rischio di una degenerazione più rapida del compartimento mediale nel ginocchio carente di LCA ed è anche un fattore di rischio per il fallimento secondario dopo un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore
- Stato lesionale di altre strutture stabilizzanti e di supporto, quali menisco, legamenti collaterali, strutture cartilaginee: in anteriore de legamentose multiple che coinvolgono il LCA e almeno un altro legamento, la letteratura ha costantemente dimostrato che la gestione operativa è superiore alla gestione non chirurgica. La presenza di una lesione meniscale riparabile o di una lesione del legamento multiplo è un’indicazione per una ricostruzione precoce anatomica del LCA con trattamento concomitante delle altre strutture lese (riparazione del menisco e riparazione/aumento dei legamenti)
- Condizione fisica
- Necessità di ritornare a praticare sport
- Condizione di instabilità nell’articolazione del ginocchio, se durante la riabilitazione progressiva si verificano instabilità riferita da pazienti o gravi episodi di cedimento, i pazienti devono essere indirizzati per ricostruire il legamento anatomicamente.
La scelta del tipo di trattamento potrà inoltre essere concordata insieme al paziente, infatti, il medico dovrebbe condividere informazioni sulle opzioni di trattamento basate sull’evidenza, considerando anche le aspettative e gli obiettivi del paziente. Mentre il paziente e il fornitore sono le principali parti interessate nel processo decisionale condiviso, la potenziale influenza delle parti interessate secondarie, come la famiglia e gli allenatori, dovrebbe essere anticipata in modo da ridurre al minimo gli interessi potenzialmente in conflitto con la salute del paziente.
Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico che prevede la ricostruzione dell’LCA è il più indicato per soggetti sportivi, soprattutto per quelli che desiderano tornare agli sport di pivoting, cioè con rotazioni, e cutting, cioè con forze di taglio.
È stato dimostrato che l’età più giovane, il genere maschile, il livello sportivo professionistico e la risposta psicologica positiva sono associati a un ritorno di successo al livello sportivo pre-infortunio dopo la ricostruzione del LCA.
La chirurgia ricostruttiva mira a ripristinare la stabilità del ginocchio sostituendo il legamento crociato anteriore lacerato. Questo trattamento comporta la ricostruzione del legamento utilizzando un innesto sostitutivo, che può essere ricavato da tendine o legamento, fissato in fori pre-preparati. È un intervento svolto con la tecnica artroscopica, procedura chirurgica mini-invasiva che consente di operare all’interno delle articolazioni, attraverso piccole incisioni cutanee, senza la necessità di operare a cielo aperto.
Le principali tecniche chirurgiche sono suddivise in base al sito di prelievo e al tipo di innesto utilizzato:
- Autograft, innesto prelevato dal corpo del paziente;
- Allograft, innesto prelevato da cadavere;
- Sostituto sintetico del legamento
La tecnica più utilizzata è l’autograft, che presenta numerosi vantaggi rispetto all’allograft:
- Maggiore stabilità articolare;
- Minor tasso di re-infortunio (15 volte inferiore);
Gli Autograft più utilizzati sono:
- Bone-patellar tendon-bone, osso – tendine rotuleo – osso (BPTB) utilizza una sezione del centro del tendine rotuleo, fissandolo con osso alle due estremità; Il BPTB graft è quello che consente di avere un nuovo legamento più stabile, ma con possibile rischio di lag sign e dolore femoro-rotuleo. È indicato nei soggetti di sesso femminile con dominanza del quadricipite e ridotta forza del complesso hamstring dopo il trauma.
- Hamstring tendon, (HT), in cui sono utilizzati i tendini dei muscoli semitendinoso e gracile; HT graft presenta buone qualità meccaniche in vitro ma più lento attecchimento osseo.
- Quadriceps tendon (QT) presenta buone qualità meccaniche comparabili al BTPB ma ridotto dolore post operatorio rispetto a BPTB e HT.
A circa 15 anni di follow up, non ci sono significative differenze in termini di lassità anteriore e funzionalità tra queste 3 modalità.
Il trattamento riabilitativo dei pazienti candidati alla chirurgia prevede una fase preparatoria preoperatoria, nota anche come “prehab”, che dà benefici al paziente sia soggettivi che oggettivi, migliori punteggi nel IKDC e nel KOOS, dunque una minore probabilità di sviluppare gonartrosi e una maggiore probabilità di tornare allo sport pre-infortunio.
Il post intervento prevede un trattamento riabilitativo precoce, che mira alla
- prevenzione dei deficit nell’estensione del ginocchio, è fortemente raccomandata la mobilizzazione immediata del ginocchio interessato entro 1 settimana dopo per aumentare la gamma di movimento e ridurre il rischio avverso per le strutture dei tessuti molli circostanti
- ripristino della forza, ristabilire la forza del quadricipite dopo la ricostruzione dell’LCA contribuisce alla stabilità dinamica per gli arti inferiori, prevenendo al contempo una predisposizione all’osteoartrosi
- mantenimento della stabilità
- mantenimento della forza anche nell’arto non operato, ciò che comunemente è chiamato “allenamento crociato”
Il ritorno allo sport è previsto a 9/12 mesi dopo la ricostruzione dell’LCA. Un ritorno precoce può causare un aumento del rischio di osteoartrite e di reinfortunio.
Trattamento conservativo
Le attuali evidenze per l’efficacia del trattamento non chirurgico sono limitate a lesioni isolate del LCA. Nei pazienti con possibilità di trattamento non chirurgico (assenza di lesioni associate del menisco o lesioni multi legamentose che richiedono un trattamento chirurgico) prima della valutazione dell’instabilità del ginocchio, si raccomanda una tendini di riabilitazione per trattare le menomazioni iniziali. Successivamente, si raccomanda la valutazione mediante hop test, la valutazione della forza muscolare, la funzione complessiva del ginocchio e l’instabilità soggettiva per quantificare il potenziale del paziente per il trattamento non chirurgico.
Tale trattamento prevede una riabilitazione mirata al rinforzo muscolare, alla stabilità e alla rieducazione del paziente che sarà indirizzato verso un cambiamento delle attività pre infortunio.
Dopo la lesione del LCA, alcuni pazienti sono in grado di recuperare una buona stabilità funzionale del ginocchio dopo un trattamento non chirurgico che comporta una riabilitazione progressiva e sono in grado di tornare al livello di attività sportiva pre-infortunio senza una ricostruzione del LCA (copers)
Il trattamento conservativo del legamento crociato anteriore aumenta il rischio di lesioni secondarie se il paziente vuole tornare a saltare, fare sport che implicano forze di taglio rotazioni, a causa dell’aumentato rischio di ulteriori episodi di instabilità.
Tale trattamento comporta un ritorno precoce ad attività sportive come corsa, ciclismo, nuoto, sollevamento di pesi ecc. Dunque attività che si svolgono sul piano rettilineo sono meno impegnative per gli stabilizzatori legamentosi del ginocchio.
Intervento chirurgico o conservativo?
Sono stati condotti diversi studi che hanno confrontato diversi risultati dei pazienti quando si tratta di lesioni del LCA. I medici hanno confrontato quei pazienti che hanno optato per il trattamento conservativo piuttosto che chirurgico e quelli che hanno scelto l’intervento chirurgico rispetto al trattamento conservativo.
Gli studi dimostrano che i pazienti sottoposti a trattamento chirurgico del legamento crociato anteriore hanno un miglioramento della stabilità del ginocchio nel breve e medio termine, ma a follow up di 15-20 anni entrambe le opzioni di trattamento chirurgico e terapia conservativa mostrano risultati comparabili e non è stata riscontrata differenza nello sviluppo dell’artrosi al ginocchio.
Pertanto la scelta del trattamento del legamento crociato anteriore, in provincia di Reggio Calabria, dipenderà da molteplici fattori, sopra elencati.
Come prenotare una visita?
Puoi prenotare una visita ortopedica, presso il nostro centro medico Riabilia, per stabilire il trattamento post lesione o rottura del legamento crociato anteriore, in Calabria, più adatto a te.
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